Zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 z zdravili
Marko Medvešček

Velika večina diabetikov ima sladkorno bolezen tipa 2. Pri tej gre za postopno popuščanje sposobnosti izločanja insulina, ki sicer vzdržuje krvni sladkor v normalnih mejah. To povzroči postopno zvečevanje koncentracije glukoze v krvi, najprej po obrokih, zatem pa tudi na tešče. Zvečan krvni sladkor narašča tudi pozneje, kar zahteva vedno močnejše zdravljenje sladkorne bolezni.

Srčno-žilna ogroženost bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2

Hiperglikemija je pri večini diabetikov tipa 2 samo en del kompleksne presnovne motnje, ki se imenuje sindrom neodzivnosti na insulin. Druge nenormalnosti so zvečan krvni tlak, zvečane maščobe v krvi (značilno je zvečanje koncentracije trigliceridov, zmanjšanje zaščitnega holesterola HDL, pojav aterogenih majhnih delcev holesterola LDL) in debelost. Vse te nenormalnosti so poleg sladkorne bolezni same dejavniki tveganja za aterosklerozo (poapnenje žil).

Srčno-žilne bolezni, ki so posledica ateroskleroze, so glavna grožnja zdravju diabetikov tipa 2. Pri moških s tipom 2 sladkorne bolezni se pojavljajo dvakrat, pri ženskah pa štirikrat pogosteje kot pri ljudeh brez sladkorne bolezni. Najpogostejši vzrok smrti je bolezenska prizadetost srca zaradi koronarne bolezni (angine pektoris in srčnega infarkta) in oslabelosti srčne mišice, več pa je tudi možganske kapi in zapore žil na spodnjih okončinah, ki povzroči gangreno.

Nevarnost sladkorne bolezni je poleg ateroskleroze okvara malih žil oči in ledvic (diabetična retinopatija in nefropatija) ter okvara živcev (nevropatija). Te okvare so v neposredni zvezi z višino in trajanjem zvečanega krvnega sladkorja. Zvečan krvni sladkor pripomore tudi k nastanku ateroskleroze.

Koronarno ogroženost posameznega bolnika s sladkorno boleznijo ocenimo po posebnem ocenjevalnem sistemu (sprejetem tudi pri nas, sklenjenem na ravni več evropskih strokovnih združenj), ki podaja tveganje za koronarni dogodek v luči njegovih dejavnikov tveganja za posameznika (starost, spol, kadilstvo, holesterol, tlak). Stopnja ogroženosti je ocenjena strožje, kot to velja za ljudi brez sladkorne bolezni. Ta ocena rabi za odločanje o preprečevanju koronarne bolezni pri ljudeh s sladkorno boleznijo, ki še nimajo koronarne bolezni. Postopki preprečevanja vključujejo tudi zdravljenje zvečanega holesterola LDL in krvnega tlaka z zdravili in zaščito žil z antiagregacijskimi zdravili.

Preprečevanje srčno-žilnih bolezni pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2

Glavni cilj zdravljenja sladkorne bolezni je preprečevanje nastanka ali napredovanja njenih kroničnih okvar. Pri tipu 2 sladkorne bolezni je preprečevanje ateroskleroze temeljna naloga. To dosežemo s celostnim pristopom k zmanjšanju ali odstranitvi vseh dejavnikov tveganja zanjo. Zdravljenje zvečanega krvnega tlaka in zvečanih maščob v krvi (posebno holesterola LDL), zvečanega krvnega sladkorja (hiperglikemije) ter opustitev kajenja so najučinkovitejši ukrepi.

Z učinkovitim zdravljenjem hiperglikemije preprečimo okvare malih žil oči in ledvic ter živcev, pripomoremo pa tudi k preprečevanju ateroskleroze. Merilo za hiperglikemijo oziroma urejenost sladkorne bolezni ocenimo po izvidu glikoziliranega hemoglobina A1c, ki kaže višino glukoze v krvi v zadnjih dveh mesecih. Hemoglobin A1c veže nase toliko več glukoze, kolikor večja je njena koncentracija v krvi, normalna vrednost pa je pod 6,5 %.

Ciljne vrednosti izvidov, pri katerih je tveganje za srčno-žilne okvare tako majhno, da lahko preprečimo njihov pojav ali napredovanje, so:

. HbA1c 7 % ali manj
. holesterol LDL 3 mmol/l ali manj
. krvni tlak 130/85 mm Hg ali manj.

Zdravljenje zvečanega krvnega sladkorja

Od zdravil tu omenjamo samo antidiabetična zdravila v tabletah. Postopki zdravljenja z insulinom in opis insulinskih pripravkov pa presegajo obseg tega poglavja.

Postopek zdravljenja

Glavni cilj zdravljenja sladkorne bolezni je urejenost krvnega sladkorja, pri čemer je HbA1c pod 7 %. Če je večji od 8 %, je treba sprejeti dodatne ukrepe zdravljenja.

Osnovni ukrepi zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2 so dietna prehrana, redna telesna dejavnost in hujšanje pri debelosti. Antidiabetične tablete uporabimo, kadar osnovno zdravljenje ne zadošča, kar se običajno zgodi nekaj let po odkritju sladkorne bolezni. Zdravila uporabimo brez odlašanja že ob odkritju sladkorne bolezni ali kmalu po njem, če je izvid glukoze v krvi visok, posebno, če ima človek težave zaradi sladkorne bolezni (najznačilnejša sta žeja in pogosto ter obilno mokrenje). Samo izjemoma je zaradi hujših težav potrebno začasno zdravljenje z insulinskimi injekcijami v bolnišnici.

Pri sladkorni bolezni tipa 2 gre za postopno naraščanje hiperglikemije in praviloma se izvidi glukoze v krvi ob nespremenjenem zdravljenju postopno slabšajo. Ko izvid HbA1c zraste nad 8 %, zdravljenje pojačimo.

Vrste antidiabetičnih tablet po glavnem mehanizmu delovanja

Osnovna motnja pri sladkorni bolezni tipa 2 je delno pomanjkanje insulina. Tablete delujejo po različnih mehanizmih - pojačajo njegovo izločanje ali pa olajšajo njegovo delovanje v organizmu. Tako razlikujemo izločevalce insulina, zaviralce tvorbe krvnega sladkorja (glukoze) v jetrih in zaviralce prebave (absorpcije) glukoze iz prebavil v kri.

Izločevalci insulina

1. Preparati sulfonilsečnine

Preparati sulfonilsečnine (sulfonilureje) so najpogosteje uporabljana antidiabetična zdravila v tabletah. Gre za več vrst izvedenk iz sulfonilsečnine, ki pojačajo izločanje insulina. Njihovo delovanje je dolgotrajno, vsekakor daljše od nekaj ur, kolikor normalno traja izločanje insulina po obroku hrane. Njihovo delovanje na izločanje insulina je izrazitejše takrat, ko je potreba po insulinu večja, kar je po obroku, ko je zvečana koncentracija glukoze v krvi. Izločanje insulina pa pojačajo tudi med obroki, ko je potreba po njem normalno majhna. Preparate z daljšim delovanjem (glimepirid in glipizid GITS) odmerjamo samo enkrat na dan, druge dvakrat (razen če zadostuje ena sama tableta dnevno). Razen glikvidona se njihovi presnovki pretežno izločajo skozi ledvice v urin.

Glavna nevarnost zaradi preparatov sulfonilsečnine je preveliko zmanjšanje glukoze v krvi, kar lahko povzroči nevarno stanje (hipoglikemijo), ko lahko pride tudi do izgube zavesti zaradi pomanjkanja glukoze v možganih. Do hipoglikemije najpogosteje pride med obroki oziroma po izpuščenem obroku, ko se izloča preveč insulina za tešče stanje. To se zgodi pogosteje pri starejših bolnikih, ki se neredno hranijo, še posebno, če gre za slabše delovanje ledvic, ki povzroči zadrževanje presnovkov zdravila v krvi. Preparati z izrazitim izločanjem insulina tudi v teščem stanju (npr. glibenklamid) pogosteje povzročajo hipoglikemijo.

Danes uporabljamo varnejše preparate, pri katerih je malo verjetnosti, da bi povzročili hipoglikemijo. To so bodisi dolgo delujoči (glimepirid, glipizid GITS), ki med obroki šibko stimulirajo izločanje insulina, bodisi kratko delujoči (gliklazid, glipizid), ki se hitro izločijo preko ledvic. Pri slabšem delovanju ledvic uporabljamo glikvidon, ki se izloča preko jeter.

2. Preparati meglitinidov

Meglitinidi so nova vrsta izločevalcev insulina. Pred kratkim je prišel v uporabo repaglinid. Ta izredno hitro poveča izločanje insulina, ki je še posebno močno ob porastu glukoze v krvi po obroku hrane. To omogoči posnemanje fiziološkega izločanja insulina po obroku in zmanjšanje porasta glukoze v krvi po obroku, ko je pri sladkorni bolezni hiperglikemija sicer najvišja. Jemanje tablete neposredno pred obrokom omogoča poljubno število in čas obrokov.

Uporaba repaglinida je v primerjavi s preparati sulfonilsečnine varnejša zaradi manjše možnosti hipoglikemije, ker med obroki ni več učinkovine v krvi, pa tudi izloča se v glavnem skozi jetra in le malo preko ledvic. Slednje omogoča uporabo tudi pri slabšem delovanju ledvic brez nevarnosti hipoglikemije.

Zaviralci tvorbe glukoze

Preparati bigvanidov (v uporabi je samo metformin) zavirajo preveliko tvorbo glukoze v jetrih, ki je pogost vzrok hiperglikemije pri sladkorni bolezni. Dodatno delovanje je pojačanje učinka insulina na prenos glukoze iz krvi v celice.

Metformin je zdravilo izbora pri debelih ljudeh s sladkorno boleznijo tipa 2. Izkazalo se je namreč, da urejenost krvnega sladkorja ni nič manjša kot pri drugih zdravilih, da pa zdravilo nekoliko ščiti pred srčno-žilnimi zapleti. To delovanje pripisujejo izboljšanju sposobnosti krvi za raztapljanje krvnega strdka (fibrinoliza).

Nevarnost in omejitev za uporabo tega zdravila je laktatna acidoza, pri kateri gre za smrtno nevarno zakislitev krvi zaradi nabiranja mlečne kisline v organizmu, do česar pride pri jemanju metformina in pojavu okoliščin, ki pod vplivom metformina vodijo do nabiranja mlečne kisline. To so stanja, pri katerih organizem ne dobi dovolj kisika, npr. huda motnja dihanja ali delovanja srca oziroma krvotoka, prizadetost celic zaradi hude okužbe in pa slabo delovanje ledvic, vse običajno v kombinaciji z okvaro jeter, ki je lahko prikrita. Bolnikom s takimi boleznimi zdravnik ne sme predpisati zdravila, zdravljenje z metforminom pa mora prekiniti ob njihovem pojavu. Tudi bolnik, ki mu je bil predpisan metformin, mora biti informiran o nevarnosti laktatne acidoze, predvsem pa o bolezenskih stanjih, pri katerih mora takoj opustiti jemanje tega zdravila.

Zdravilo odmerjamo od 500 mg 1-krat dnevno do 850 mg 3-krat dnevno.

Zaviralci absorpcije glukoze iz prebavil

Zaviralci alfaglukozidaze, encima, ki v prebavilih sodeluje pri prebavi ogljikovih hidratov, upočasnijo prebavo ogljikohidratne hrane. Posledica je daljši čas absorpcije glukoze iz prebavil v kri, posledica česar je nižji porast krvnega sladkorja po obroku hrane. S tem je obremenitev presnovnih kapacitet, udeleženih pri uravnavanju glukoze v krvi, manjša in urejenost sladkorne bolezni boljša.

Tablete akarboze, edinega preparata te vrste pri nas, učinkujejo samo, če jih bolnik zaužije s prvimi grižljaji hrane pri enem od glavnih obrokov hrane. Delujejo namreč samo na presnovno dogajanje pri tem obroku, če se tableta vzame tako časovno usklajeno z obrokom.

Zelo pogost, čeprav nenevaren neželen stranski učinek so prebavne težave (napenjanje, flatulenca, tudi driska), zato je prenašanje zdravila sorazmerno slabo, posebno na začetku zdravljenja.

Kombinacije zdravil

Sladkorna bolezen tipa 2 zaradi nagnjenja k stalnemu poslabševanju zahteva vedno močnejše zdravljenje za doseganje dobre oziroma iste ravni urejenosti krvnega sladkorja.

Eni vrsti tablet pridružimo drugo, kasneje lahko še tretjo, med seboj pa kombiniramo tablete z različnim mehanizmom delovanja. Pri debelih ljudeh uporabimo kot prvo zdravilo metformin, pridružimo mu repaglinid ali enega od novejših preparatov sulfonilsečnine, kasneje lahko dodamo še akarbozo. Pri suhih ljudeh začnemo zdravljenje s tabletami repaglinida ali z enim od novejših preparatov sulfonilsečnine, kasneje pa lahko še akarbozo. Akarbozo lahko sicer uporabimo kadar koli, lahko tudi kot prvo zdravilo, vendar v praksi zaradi pogostih prebavnih težav po njej sežemo šele v tretjem izboru zdravil. Zelo pogosto pride na koncu v poštev zdravljenje z insulinom.

Preglednica peroralnih antidiabetičnih zdravil