|
||
|
|
|
|
||
|
|||||||||||||||||||||||
 |
Zdravljenje in preprečevanje
revmatične vročice Revmatična vročica (RV) je med ljudmi bolj znana pod imenom srčna revma. To je imunsko vnetje sklepov, srčnih zaklopk, kože, podkožja in možganov. Pojavi se po prebolelem vnetju zgornjih dihalnih poti, ki ga je povzročila bakterija betahemolitični streptokok skupine A (BBHSSA). Resnost bolezni, kasnejša invalidnost in stroški zdravljenja so odvisni od stopnje okvare srčnih zaklopk ali kot je zapisal Lasčgue že leta 1884: "RV poliže sklepe in piči srce." V razvitih državah ugotavljamo njene posledice na srčnih zaklopkah pri bolnikih, starih nad 50 let, v manj razvitih pa pri precej mlajših. RV je danes najpogostejši razlog za bolezni srčnih zaklopk na svetu, najpogostejši razlog za bolezni srca nasploh v nerazvitih državah in najpogostejši razlog za pridobljene bolezni srca otrok in najstnikov v razvitih državah, tudi v Sloveniji. RV izbruhne 2-3 tedne po nezdravljeni okužbi zgornjih dihal z bakterijo BBHSSA le pri 3 % bolnikov, ki so dovzetni zanjo. Okužba mora trajati vsaj 10 dni. Tretjina bolnikov z RV ni imela zaznavnega vnetja zgornjih dihalnih poti pred izbruhom RV in ob njenem izbruhu 75 % bolnikov nima več BBHSSA v žrelu. Odstranili so ga lastni obrambni mehanizmi. Kljub temu pa imajo skoraj vsi bolniki na začetku RV protitelesa proti povzročitelju. Preobčutljivost bolnika za povzročitelja je ključni dejavnik nastanka RV. To vodi k pretirani tvorbi protiteles. Ta protitelesa delujejo ne le proti povzročitelju, ampak tudi na bolnikovo vezivno tkivo, npr. na tisto, ki sestavlja srčne zaklopke. Te začno zaradi imunskega vnetja kmalu puščati, zaradi kasnejšega brazgotinjenja pa lahko v nekaj letih postanejo tudi zožene. Večina bolnikov ima prvi napad RV med 5. in 15. letom, najpogosteje pa okrog 8. leta starosti. Bolezen prizadene oba spola, vendar imajo deklice pogosteje obliko, kjer so prizadeti možgani. Zaradi čudnih pačenj obraza in plesu podobnim gibom jo imenujemo Vidov ples. Glavna dejavnika tveganja za RV sta revščina in nizek bivalni standard bolnikov. RV se pojavlja predvsem pozimi in spomladi, bolezenska slika je pestra, diagnoza pa večkrat težka. Običajno se začne z neješčnostjo, hujšanjem, ravnodušnostjo, bledico in blago povišano telesno temperaturo. Najvišja je takrat, ko se pojavi vnetje sklepov, traja pa 2-3 tedne. Bolniki se prekomerno znojijo, imajo pospešen srčni utrip, sili jih na bruhanje, bruhajo in imajo bolečine v trebuhu. Lahko tudi krvavijo iz nosu. Najpogostejši in najhitreje opažen znak je seleče se vnetje več velikih sklepov. Vnetje srca brez sočasnega vnetja sklepov ali pa vnetje srca, ki pozneje sledi njihovemu vnetju, je najresnejša komplikacija zaradi RV. Pojavi se pri približno 55 % bolnikov, pogostejša pa je pri mlajših otrocih. V akutni fazi vnetja srca so lahko bolniki brez opaznih težav, vendar tudi táko skrito vnetje lahko zapusti zaradi brazgotinjenja resne posledice na srčnih zaklopkah. Na vnetje srca pomislimo, ko izgine normalno spreminjanje hitrosti srčnega utripa med vdihom in izdihom in ko se na srcu pojavi šum puščanja zaklopke ter spremenjeni srčni toni. Vnetje srca lahko spremljajo povečano srce, znaki vnetja osrčnika in srčno popuščanje. Vnetje osrčnika ima približno 10 % bolnikov, zlasti tistih s hudim vnetjem srca. Kaže se z bolečino v prsih, nad srcem pa slišimo značilno trenje. Težave trajajo 1-4 dni. Vnetne tekočine je v osrčniku malo in ne povzroča motenj v delovanju srca. Vnetje prsne mrene je redko. Srčno popuščanje je najbolj resen zaplet vnetja srca predvsem zaradi vnetja zaklopk in manj zaradi vnetja srčne mišice. Pojavi se pri približno 5-10 % bolnikov in je pogostejše pri ponovnem kot pri prvem napadu RV. Običajno traja napad RV približno 3 mesece. Pri hudem vnetju srca je bolezen aktivna približno 6 mesecev, lahko pa tudi dlje. Ponovi se pri približno 65 % z antibiotikom nezaščitenih bolnikov po ponovni okužbi z BBHSSA, kar lahko dodatno poškoduje srčne zaklopke. Zdravljenje Začnemo s splošnim ukrepom, kot je ležanje v postelji, nadaljujemo pa z vzročnim zdravljenjem z antibiotikom, s katerim odstranimo povzročitelja bolezni, z nespecifičnim zdravljenjem, pri katerem z zdravili blažimo bolezenske težave in znake, in z zdravljenjem zapletov bolezni, kot je srčno popuščanje. Bolnika s sumom na RV sprejmemo v bolnišnico. Strogo ležanje v postelji je potrebno, dokler je prisotno vnetje sklepov ali povišana telesna temperatura. Protivnetna zdravila skrajšajo ta čas na 2-3 dni. Pri bolnikih, ki imajo tudi vnetje srca s srčnim popuščanjem ali brez njega, podaljšamo ležanje v postelji, dokler niso laboratorijski kazalniki vnetja negativni. Tisti, ki so imeli le vnetje sklepov, se lahko vrnejo v šolo po 4-6 tednih po umiritvi vnetja. Bolnikom, ki so imeli vnetje srca, odredimo telesno dejavnost individualno glede na posledice, ki jih je bolezen pustila na srčnih zaklopkah. Vsi bolniki z RV potrebujejo na začetku bolezni antibiotik, s katerim odstranimo povzročitelja, čeprav nimajo več znakov vnetja zgornjih dihal in je tudi bakteriološki bris zgornjih dihal negativen. Predvsem uporabljamo penicilin. Zdravljenje, ki ga izvedemo v bolnišnici, je najučinkovitejše z 1 injekcijo dolgo delujočega benzatinpenicilina G v mišico. Odmerek je 600.000 mednarodnih enot pri telesni teži do 27 kg oz. 1.200.000 mednarodnih enot pri težjih. Namesto tega je manj sprejemljivo 10-dnevno zdravljenje s tabletami fenoksimetilpenicilina (penicilin V), ker se pri nekaterih bolnikih slabo vsrka iz prebavil v kri in ker pri 20 % bolnikov ne uniči popolnoma BBHSSA. Dnevni odmerek je 25-50 mg/kg telesne teže, pri čemer je 1 mg enak 1695 mednarodnim enotam. Otrokom ga običajno damo 3-krat dnevno po 250 mg, najstnikom in odraslim pa 3-krat dnevno po 500 mg. Tiste redke bolnike, ki so preobčutljivi za penicilin, zdravimo 10 dni s kapsulami eritromicina. Dnevni odmerek je 40 mg/kg telesne teže do največ 1 g, razdeljen na 4 dele. Za bolezenske znake, kot so vnetje sklepov, vnetje srca in Vidov ples, ki tudi zahtevajo zdravljenje, danes še ne poznamo vzročnega zdravljenja, temveč z zdravili le umirjamo vnetje in blažimo težave. Za umiritev vnetja, zmanjšanje bolečine in otekline ter znižanje zvišane telesne temperature uporabljamo acetilsalicilno kislino (Aspirin), ki zavre tvorbo prostaglandinov, ali metilprednizolon, ki zavre tvorbo prostaglandinov in levkotrienov. Glavni stranski učinki acetilsalicilne kisline so draženje želodčne sluznice (pojav čira in krvavitev), okvara jeter in preobčutljivostna reakcija, metilprednizolona pa razvoj Cushingovega sindroma, zavora osi hipofiza-nadledvična žleza, znižana toleranca za ogljikove hidrate in pojav sladkorne bolezni, motnje menstrualnega ciklusa, zaviranje rasti pri otrocih, duševne motnje in krči, slabše celjenje ran, krvavitve v kožo, stanjšanje kože, čir na želodcu z možnostjo prejede in krvavitve, šibkost mišic, osteoporoza, zadrževanje tekočine in natrija v telesu s povišanjem krvnega tlaka, izločanje kalija iz telesa, pojav očesne mrene in nepravilnosti v delovanju obrambnega sistema organizma. Protivnetnega zdravljenja vnetja sklepov z Aspirinom, ki ga izvajamo v bolnišnici, ne začnemo, dokler nismo prepričani, da ima bolnik RV. Z zdravljenjem počakamo vsaj toliko, da se pojavi seleče se vnetje sklepov. Če so sklepne bolečine prehude, jih do začetka zdravljenja z njim lajšamo z zdravili proti bolečinam, ki ne vplivajo na naravni potek bolezni. Aspirin olajša težave v 12-24 urah. Otrokom ga dajemo v obliki tablet mikrokapsulirane acetilsalicilne kisline, ki manj okvari želodčno sluznico kot tista, ki ni mikrokapsulirana. Začetni odmerek Aspirina je 50-70 mg/kg telesne teže, razdeljen na 4 dele. Če nanj ni odziva, ga povečamo na 100 mg/kg telesne teže na dan. Če tudi po tem težave ne minejo v 48-72 urah, najverjetneje ne gre za RV. Med zdravljenjem z Aspirinom je treba spremljati raven zdravila v serumu. Laboratorijsko moramo spremljati tudi delovanje jeter in biti pozorni na prve znake zastrupitve (brnenje v ušesih), ker je zdravilni odmerek blizu toksičnega. Polni odmerek dajemo vsaj 2 tedna, nato ga prepolovimo in ga do ukinitve čez 2-3 tedne postopno zmanjšujemo. Trajanje zdravljenja z Aspirinom podaljšamo, če so dlje časa prisotni pozitivni laboratorijski kazalci vnetja. Metilprednizolona ne dajemo, če je od bolezenskih znakov prisotno le vnetje sklepov. Tudi za blago vnetje srca brez srčnega popuščanja zadošča zdravljenje z Aspirinom. Tako kot za metilprednizolon tudi zanj ni zanesljivih dokazov, da prepreči nastanek kronične revmatične bolezni srca. Običajno zadošča 90-120 mg/kg telesne teže na dan, vendar ne več kot 8 g na dan, kar damo v 4 delih. Trajanje zdravljenja z acetilsalicilno kislino je odvisno od poteka bolezni. V polnem odmerku jo dajemo do normalizacije kliničnih in laboratorijskih izvidov, kar običajno traja 4-9 tednov. Kasneje zdravilo postopno ukinemo v 4-6 tednih. Protivnetno zdravljenje z metilprednizolonom, ki poteka v bolnišnici, zaradi resnih sopojavov izvajamo le takrat, kadar vnetje srca spremlja srčno popuščanje, popoln atrioventrikularni blok, vnetje osrčnika ali kadar gre za srednjo težko ali težko vnetje srca oz. takrat, kadar na zdravljenje z Aspirinom ni bilo ustreznega odziva ali pa Aspirina bolnik ne prenaša. Učinek je hitrejši kot pri Aspirinu. Povišana telesna temperatura in vnetje sklepov izgineta že v nekaj urah, laboratorijski kazalniki vnetja pa se normalizirajo v nekaj tednih. Običajni dnevni odmerek tablet metilprednizolona je 1-2 mg/kg telesne teže, vendar navadno ne več kot 48 mg na dan. V polni dozi ga dajemo vsaj 2 tedna oz. do normalizacije laboratorijskih kazalcev vnetja. Bolnikom, ki jemljejo metilprednizolon, moramo ob stresnih stanjih zvišati odmerek. Zaradi možnosti, da se je razvila zavora osi hipofiza-nadledvična žleza, ga ukinjamo postopno. Dnevni odmerek znižujemo za 2-4 mg na teden. Ker lahko traja nezadostno delovanje nadledvične žleze še več mesecev po koncu zdravljenja, je ob stresnih situacijah treba bolnika zaščititi z glukokortikoidom in mineralokortikoidom. Zadnji teden ukinjanja metilprednizolona dodamo Aspirin v polnem odmerku, da ne pride do ponovnega zagona bolezni, in ga dajemo vsaj še 3-4 tedne po ukinitvi metilprednizolona. Pri bolnikih z blago obliko Vidovega plesa ponavadi zadošča namestitev v mirno okolje, izogibanje stresu in preprečevanje samopoškodb. Pri hudi obliki Vidovega plesa uporabljamo za umiritev nehotnih gibov kapljice ali tablete haloperidola, ki zmanjšajo delovanje centralnega živčnega sistema. Ob tem je prepovedano uživanje alkohola in upravljanje motornih vozil ali strojev, ker zdravilo močno deluje na psihofizične sposobnosti bolnika, odsvetuje se tudi sončenje. Zdravljenje začnemo v bolnišnici. Dnevni odmerek je za otroke 25 mg/kg telesne teže, če je potrebno, pa ga lahko postopno povišamo do 150 mg/kg telesne teže. Posebna poglavja te knjige opisujejo zdravljenje srčnega popuščanja (stran 71), preprečevanje bakterijskega endokarditisa pri bolnikih z okvarami srčnih zaklopk (stran 169), zdravljenje motenj srčnega ritma (stran 96) in preprečevanje tromboemboličnih zapletov (stran 145). Preprečevanje bolezni Osnovni zaščitni ukrepi (primarna preventiva) obsegajo izboljšanje socialnoekonomskega in bivalnega standarda ter prepoznavanje in antibiotično zdravljenje okužb zgornjih dihal, ki jih povzroča BBHSSA. Okužba žrela ali nebnic z BBHSSA zahteva obisk pri zdravniku. Kaže se z nenadoma nastalo bolečino v žrelu, bolečino pri požiranju in povišano telesno temperaturo. Možni so tudi glavobol, bolečine v trebuhu, siljenje na bruhanje in bruhanje. Pri pregledu bolnika najdemo pordelo žrelo in nebnici ter otekle bezgavke na vratu. Redkeje vidimo pikčaste krvavitve na mehkem nebu, pordel in otekel nebni jeziček, odrtine kože okrog nosnic in izpuščaj po koži, ki je podoben izpuščaju pri škrlatinki. Za določitev povzročitelja je potreben bakteriološki pregled brisa nebnic in žrela. Izvid je gotov v 24-48 urah. Hitri testi za odkrivanje antigena povzročitelja so sicer dokaj specifični, vendar manj občutljivi. Negativen hitri test namreč ne izključuje prisotnosti povzročitelja. Žal ne moremo zanesljivo ločiti kroničnega nosilca BBHSSA, ki ima le virusno okužbo zgornjih dihal, zaradi katere ni potrebno antibiotično zdravljenje, od bolnika, ki ima bakterijsko vnetje, ki ga je povzročila BBHSSA. Antibiotično zdravljenje s penicilinom v mišico ponovimo le, če so sami ali njihovi družinski člani predhodno imeli RV. Če tudi drugo zdravljenje ni bilo uspešno, uporabimo tretjič drug antibiotik (amoksicilin s klavulonsko kislino, cefalosporin, klindamicin). Stalni nosilci BBHSSA brez težav in brez imunološkega odgovora nanjo sicer ne potrebujejo zdravljenja, so pa možen vir okužbe. Na žalost vsaj tretjina bolnikov z RV nima jasno izraženih težav, ki bi kazale na okužbo zgornjih dihal z BBHSSA, nekateri bolniki z jasnimi težavami pa ne poiščejo zdravniške pomoči. V teh primerih izbruha RV ni možno preprečiti. Pri bolniku, ki je prebolel RV, je precejšnja nevarnost ponovnega napada RV po ponovni okužbi zgornjih dihal z BBHSSA. Poleg tega je znano, da nova okužba zgornjih dihal z BBHSSA ne povzroči vedno jasnih težav in da lahko sproži ponovni napad RV tudi zaznavna in ustrezno zdravljena okužba zgornjih dihal z BBHSSA. Preprečevanje s stalno antibiotično zaščito je potrebno pri bolnikih s prebolelo RV in Vidovim plesom ter pri tistih s kronično revmatično boleznijo srca. Začne se s prvo injekcijo benzatinpenicilina G, s katerim na začetku bolezni odstranimo BBHSSA. Trajanje preprečevalnega zdravljenja je odvisno predvsem od bolnikovih dejavnikov tveganja in ga zato določimo individualno. Nevarnost je večja pri bolnikih s številnejšimi predhodnimi napadi RV, pada pa s časovnim odmikom od zadnjega napada RV. Nevarnost je predvsem velika pri tistih, ki so pogosteje izpostavljeni okužbi z BBHSSA (otroci, mladostniki, starši šolarjev, učitelji, zdravstveni delavci, ki so v stikih z šolarji, rekruti), pri tistih, ki živijo v prenaseljenih stanovanjih, in tistih z nizkim socialnoekonomskim standardom. Bolniki, ki so imeli revmatično vnetje srca z okvaro srčnih zaklopk ali brez nje, so bolj ogroženi in morajo dobivati zaščito vsaj 10 let od zadnjega napada RV in vsaj do 40. leta starosti, včasih pa celo vse življenje. Zaščita je potrebna tudi po kirurškem posegu na zaklopkah, kar vključuje vstavitev umetne srčne zaklopke. Pri tistih, ki so imeli RV z vnetjem srca, vendar nimajo kronične revmatične bolezni srca, tj. okvare zaklopk, je potrebna antibiotična zaščita 10 let, vendar najmanj do 25. leta. Pri obolelih po 15. letu pa dlje, in sicer vsaj 10 let. Pri tistih, ki med RV niso imeli vnetja srca, je nevarnost ponovitve manjša. Zaščito potrebujejo do 21. leta oz. 5 let od zadnjega napada RV, pri čemer izberemo tisto, kar je daljše. Najboljša zaščita je benzatinpenicilin G v mišico v odmerku 1.200.000 mednarodnih enot 3-4 tedne. Tritedenski razmik ali celo dvojni odmerek zdravila izberemo pri bolnikih z visokim tveganjem, npr. pri tistih s kronično revmatično boleznijo srca. Prednosti injekcij benzatinpenicilina G pred tabletami fenoksimetilpenicilina odtehtajo bolečine, ki jih ima bolnik zaradi injekcij zdravila. Uspešnost zaščite s tabletami fenoksimetilpenicilina je odvisna od rednosti jemanja. Nevarnost ponovitve RV je tudi pri rednem jemanju tablet večja kot pri tistih bolnikih, ki redno dobivajo injekcije. Tablete so sprejemljive za bolnike z nizkim tveganjem za ponovitev RV in pri katerih je od zadnjega napada RV minilo vsaj 5 let. Tako otrokom kot odraslim predpišemo tablete fenoksimetilpenicilina 2-krat dnevno po 400.000 E, tistim, ki so preobčutljivi za penicilin, pa kapsule eritromicina 2-krat dnevno po 250 mg. Poleg tega je treba takoj ustrezno zdraviti bolnikove družinske člane, okužene z BBHSSA. Pred ukinitvijo antibiotične zaščite upoštevamo epidemiološko situacijo v državi. Operativna odstranitev mandljev ob vestni sekundarni preventivi ne zmanjša nevarnosti za ponovitev RV, tako da danes to ni več zadosten razlog za odstranitev mandljev.
|
176 | |||||||||||||||||||||
| Med.Over.Net |
