Hormonsko nadomestno zdravljenje po menopavzi za preprečevanje koronarne bolezni
Irena Keber

Menopavza je zadnja menstrualna krvavitev in je posledica dokončnega prenehanja delovanja jajčnikov. Jajčniki so žleza z notranjim izločanjem, kjer nastajajo ženski hormoni, estrogeni in progesteron. Estrogeni so tisti, ki imajo najpomembnejšo vlogo pri oblikovanju ženskega telesa in pri razvijanju posebnih ženskih funkcij, ki omogočajo zanositev, vplivajo pa tudi na druge organe in druge telesne funkcije.

Kako menopavza vpliva na pojav bolezni srca in žil pri ženskah?

Pri ženskah se po menopavzi tveganje za razvoj bolezni srca in žilja, ki jih povzroča ateroskleroza, zelo poveča. Med temi boleznimi je najnevarnejša koronarna bolezen srca, ki je posledica ateroskleroze koronarnih arterij in je glavni vzrok smrti pri ženskah. Ženske zbolevajo za koronarno boleznijo v povprečju 10 let kasneje kot moški. Pri moških se bolezen pojavi že v srednjih letih, pri ženskah pa večinoma šele po 55. letu starosti in se pri 70. letu približa obolevnosti moških. Kasnejši pojav koronarne bolezni pri ženskah pripisujejo zaščitnemu delovanju estrogenov.

Estrogeni imajo številne varovalne učinke pred aterosklerozo. Ugodno vplivajo na presnovo krvnih maščob: znižajo raven holesterola LDL in zvečajo raven holesterola HDL. Estrogeni zavirajo vstopanje holesterola LDL v žilno steno, delujejo antioksidantno in zavirajo vnetne in proliferativne odgovore na poškodbo v žilni steni, delujejo pa tudi kot močni vazodilatatorji preko estrogenskih receptorjev v endotelijskih in gladkomišičnih celicah v arterijski steni.

Kakšni so načini hormonskega nadomestnega zdravljenja po menopavzi?

Temelj hormonskega nadomestnega zdravljenja je dajanje estrogenov. Ker pa so estrogeni pri ženskah, ki imajo maternico, povezani z znatno večjo možnostjo nastanka raka maternice, jih ne dajemo samih, ampak dodamo progestagene, ker tako preprečimo nastanek hiperplazije endometrija in nastanek raka. Pri ženskah, ki imajo odstranjeno maternico, nadomeščamo samo estrogene. Estrogene lahko dajemo v obliki tablet skozi usta, v obliki obližev skozi kožo ali v obliki injekcij v mišico.

Pri kombinirani terapiji z estrogeni in progestageni posnemamo bodisi naravni hormonski ciklus in ženska dobiva ves čas ciklusa estrogen, 10 do 12 dni pa tudi progestagen (sekvencijsko kombinirano nadomeščanje). Pri tej obliki nadomeščanja bo ženska imela redne menstruacijske krvavitve, ki nastopijo ob koncu zdravljenja s progestagenom.

Oba hormona pa lahko dajemo tudi stalno, v tem primeru krvavitev ni ali pa so blage (kontinuirano kombinirano nadomeščanje). Tak način nadomeščanja svetujemo, kadar se odločimo za uvedbo nadomestnega zdravljenja že več let po menopavzi.

Pri kombinirani terapiji je pomembno, kakšne odmerke in vrsto progestagenov uporabimo. Progestageni delujejo v marsičem obratno kot estrogeni, zlasti zmanjšajo ugodne učinke estrogenov na krvne maščobe, zato moramo uporabiti čim manjše odmerke in take, ki imajo najmanj izražene androgene lastnosti. Pri nas so na razpolago kombinirani preparati, ki poleg estrogena vsebujejo naslednje progestagene: noretisteronacetat, levonorgestrel in ciproteronacetat.

Kadar dajemo hormone v obliki tablet skozi usta, dosežemo zelo velike koncentracije estrogenov v jetrih in znatno izrazitejši učinek na krvne lipide (zvečanje holesterola HDL, znižanje holesterola LDL, zvečanje trigliceridov) in tudi na tvorbo koagulacijskih dejavnikov, kot če uporabljamo skozikožno obliko nadomeščanja. Tablet pa ne smemo dajati, kadar ima ženska že pred zdravljenjem zvečane trigliceride, kajti oralna estrogenska terapija lahko pripelje do hudih zvečanj trigliceridov in hilomikronov. V tem primeru je varna estrogenska terapija v obliki kožnih obližev. Skozikožno nadomeščanje omogoča, da dosežemo fiziološke koncentracije estradiola v krvi, podobne tistim v zgodnji in srednji folikulni fazi menstruacijskega cikla.

Kako ravnati ob izpustitvi odmerka in ob predoziranju?

Kadar pomotoma izpustimo en odmerek zdravila, to nima resnejših posledic; po izpuščenem odmerku nadaljujemo zdravljenje tako kot prej. Predoziranje lahko povzroči slabost in bruhanje, znake zadrževanja tekočine, občutek napetosti v trebuhu, bolečnost dojk, glavobole. Specifičnega antidota ni, zdravljenje je simptomatsko.

Ali hormonsko nadomestno zdravljenje ščiti žensko pred koronarno boleznijo?

Na osnovi epidemioloških raziskav lahko domnevamo, da hormonsko nadomestno zdravljenje bistveno zmanjša ogroženost pred koronarno boleznijo tako pri zdravih ženskah (v primarni preventivi) kot tudi pri koronarnih bolnicah (v sekundarni preventivi). Šele klinične intervencijske raziskave pa bodo pokazale, ali so izsledki epidemioloških raziskav res posledica varovalnega delovanja hormonov ali pa gre za naključne ugotovitve. Doslej je bila končana le ena tovrstna študija, ki pa ni pokazala varovalnega učinka kontinuiranega kombiniranega zdravljenja v sekundarni preventivi pri koronarnih bolnicah.

Ker torej nedvomnih dokazov o koristih hormonskega nadomestnega zdravljenja po menopavzi za preventivo koronarne bolezni ni, tudi ni enotnih stališč do njegove uporabe v te namene. Če se odločamo zanj, je treba pretehtati vse druge koristi, prav tako pa tudi nevarnosti. Vendar lahko že danes svetujemo hormonsko nadomestno zdravljenje ženskam z zgodnjo bodisi naravno ali kiruško menopavzo, saj vemo, da ženske, ki dožive menopavzo pred 40. letom starosti, nekajkrat pogosteje zbolevajo za koronarno boleznijo.

Kakšne so še koristi hormonskega nadomestnega zdravljenja?

Tako zdravljenje v veliki meri odstranjuje klimakterične vazomotorične in psihične motnje. Preprečuje tudi spremembe v rodilih in sečilih, ki jih povzroča pomanjkanje estrogenov. Je zelo učinkovit preventivni in terapevtski ukrep pri osteoporozi. Vse več je podatkov, da ščiti pred Alzheimerjevo boleznijo, ki je najpogostejši vzrok demence v starosti. Dosedanje raziskave kažejo tudi, da estrogeni zmanjšujejo nevarnost raka na debelem črevesju.

Nevarnosti hormonskega nadomestnega zdravljenja in varnostni ukrepi

Pri ženskah z maternico nadomeščanje estrogenov brez progestagena zelo poveča nevarnost nastanka raka endometrija maternice, zato morajo dobivati kombinirano nadomestno zdravljenje z estrogeni in progestageni.

Zdravljenje z estrogeni nekoliko poveča nevarnost nastanka raka na dojki, zlasti če traja več kot 10 let in pri bolnicah, starejših od 60 let; nevarnost se povečuje z večanjem odmerka estrogena. Nekajletno dajanje za odstranjevanje klimakteričnih težav ni nevarno. Pri odločanju glede dolgotrajnega zdravljenja pa je treba vedno pretehtati, kakšni so ostali dejavniki za nastop raka na dojki, zlasti je pomemben podatek o bolezni pri materi oziroma pri ženskih sorodnicah po materini strani. Če dejavnikov tveganja za nastanek raka ni, potem je korist nadomeščanja večja kot njena nevarnost.

Estrogensko nadomestno zdravljenje nekoliko poveča nagnjenost k venskim trombozam in pljučni emboliji. Nevarnost je majhna, vendar pa se za nadomestno hormonsko zdravljenje ne odločamo, kadar sumimo na dedno trombofilijo. To je pri pozitivni družinski anamnezi glede venskih trombemboličnih bolezni in pri ženskah, ki so prebolele idiopatsko vensko trombozo.

Pri bolnicah s hipertenzijo je potrebno pred začetkom hormonskega zdravljenja urediti krvni tlak z antihipertenzivi, po uvedbi hormonov pa je treba take bolnice redno spremljati. Skrbno je treba spremljati tudi bolnice z epilepsijo, migreno, diabetesom, astmo in srčnim popuščanjem, ker se lahko ta stanja ob zdravljenju z estrogeni poslabšajo.

Estrogensko nadomestno zdravljenje poveča nagnjenost k nastanku žolčnih kamnov. Redko povzroči holestatično zlatenico.

Hormonsko nadomestno zdravljenje po menopavzi je kontraindicirano pri raku dojke in endometrija, pri endometriozi, pri leiomiomu maternice, pri krvavitvi iz nožnice neznanega vzroka, hudi okvari jeter, akutni venski tromboembolični bolezni in pri znani preobčutljivosti.

Pred uvedbo zdravljenja so potrebni splošni in ginekološki pregled ter klinični pregled dojk in mamografija. Ob dolgotrajni terapiji so potrebni kontrolni splošni in ginekološki pregledi ter klinični pregled dojk enkrat letno, mamografija pa enkrat na eno do dve leti.

ZDRAVILA:

Preparati, ki vsebujejo samo estrogen

Estraderm TTS 25 transdermalni obliži z 2 mg estradiola

Estraderm TTS 50 transdermalni obliži s 4 mg estradiola

Estraderm TTS 100 transdermalni obliži z 8 mg estradiola

Estrofem tablete z 2 mg estradiola

Estrofem forte tablete s 4 mg estradiola

Premarin 0,625 dražeji z 0,625 mg konjugiranih estrogenov

Premarin 1,25 dražeji z 1,25 mg konjugiranih estrogenov

Ovestin tablete z 1 mg estriola in 2 mg estriola

Preparati, ki vsebujejo estrogen in progestagen

Activelle tablete z 1 mg estradiola in 0,5 mg noretisteronacetata

Climen 11 belih dražejev z 2 mg estradiolvalerata ter 10 rožnatih dražejev z 2 mg estradiolvalerata in 1 mg ciproteronacetata

Cyclo-Menorette 11 belih tablet z 2 mg estriola in 1 mg estradiolvalerata ter 10 rožnatih tablet z 2 mg estriola, 1 mg estradiolvalerata in 0,25 mg levonorgestrela

Estracomb TTS: - Estraderm TTS 50 4 transdermalni obliži s 4 mg estradiola - Estragest TTS 0,25/50 4 transdermalni obliži z 10 mg estradiola in 30 mg noretisteronacetata

Kliogest tablete z 2 mg estradiola in 1 mg noretisteronacetata

Trisequens 12 modrih tablet z 2 mg estradiola ter 10 belih tablet z 2 mg estradiola in 1 mg noretisteronacetata

Trisequens forte 12 modrih tablet z 4 mg estradiola ter 10 belih tablet z 4 mg estradiola in 1 mg noretisterona