Zdravljenje možganske kapi
Anton Grad

Kaj je možganska kap?

Možganska kap nastane zaradi zapore možganske arterije ali zaradi možganske krvavitve. Zapora je lahko posledica tromboze (strdek je nastal na mestu zapore) ali embolije (strdek je nastal na drugem mestu, npr. v srcu ali v večji arteriji, od koder ga je krvni tok odnesel do zoženja, kjer je povzročil zaporo). Zapora v možganski arteriji okrni preskrbo možganskih celic s kisikom in hranili. Možganske celice zato ne morejo normalno delovati ali celo odmrejo. Pojavijo se bolezenski znaki možganske kapi, ki se najpogosteje kažejo kot nenadna, delna ali popolna ohromitev polovice telesa, odpoved govora, prizadeto je tudi čustvovanje, sposobnost razumevanja, presoje itd. Če se strdek hitro raztopi, se funkcija možganskih celic obnovi in bolezenski znaki možganske kapi izginejo. Če bolezenski znaki izginejo v manj kot 24 urah, govorimo o tranzitorni ishemični ataki.

Možganska kap torej nenadoma spremeni prej zdravega človeka v težkega, nemočnega, od drugih odvisnega bolnika in bolniku samemu in svojcem v trenutku podre dotedanji svet. Umrljivost je velika (20-25 %), še večja pa je invalidnost po možganski kapi (50 %).

Kako zdravimo možgansko kap?

Zdravljenje in rehabilitacija po možganski kapi je dolgotrajen in ne vedno uspešen proces. Nimamo zdravila, ki bi oživilo od možganske kapi prizadete možganske celice. Tako je vzročno zdravljenje usmerjeno v ponovno vzpostavitev krvnega obtoka z raztapljanjem strdka (tromboliza) in v zaščito možganskih celic pred pomanjkanjem kisika in hranil.

Tromboliza je bila dokazano učinkovita v severnoameriški raziskavi, ne pa v evropski. Tako je danes ta način zdravljenja omejen le na tiste bolnike, ki so sprejeti v bolnišnično oskrbo zaradi možganske kapi v prvih treh urah po nastopu kapi in pri katerih z rentgenskim slikanjem možganov (računalniško tomografijo) izključimo možnost možganske krvavitve, pa tudi že vidne obsežne prizadetosti možganovine. Pri trombolizi se je izkazalo le zdravilo tkivni aktivator plazminogena (tPA), druga trombolitična zdravila (npr. streptokinaza, urokinaza) niso bila uspešna. Raztapljanje strdka v kasnejšem obdobju bolezni ni uspešno, zlasti ker neželeni učinki raztapljanja, kot je krvavitev v možganovino, prevladajo nad ugodnim učinkom zdravljenja. Zaradi nevarnosti krvavitve je zdravljenje s trombolizo danes omejeno v študijske namene v večjih nevroloških centrih.

Dokazano učinkovitega zdravila, ki bi zaščitilo možganske celice pred pomanjkanjem kisika in hranil in s tem zdravilo možgansko kap, ne poznamo. Za raziskovanje so uporabili različna zdravila: zaviralce kalcijevih kanalov, zaviralce vezave glutaminske in aspartatne kisline na receptorje, zaviralce natrijevih kanalov, lovilce prostih radikalov, antinevtrofilne snovi itd. Učinek navedenih zdravil ni bil nič boljši kot v skupini bolnikov, ki jih niso zdravili. Nasprotno, zaradi neželenih stranskih učinkov zdravil je bil učinek nekaterih zdravil še slabši.

V obsežni raziskavi, ki je zajemala 19.436 bolnikov, so dokazali koristen učinek nizkega dnevnega odmerka acetilsalicilne kisline (250-350 mg). Pri bolnikih, ki so prejeli acetilsalicilno kislino v prvih dveh dneh, so ugotovili manjšo umrljivost in manj ponovnih možganskih kapi v prvem mesecu po kapi ter boljše funkcionalno stanje po šestih mesecih. Pri bolnikih, ki ne prenesejo acetilsalicilne kisline, uvedemo tiklopidin. Druga antiagregacijska sredstva pri nas še niso registrirana.

Sicer pa je danes zdravljenje možganske kapi usmerjeno predvsem v zdravljenje spremljajočih bolezni in zapletov (npr. proti pljučnici, pljučni emboliji, motenemu delovanju srca itd.). Pomembna je zgodnja rehabilitacija, s katero skušamo obnoviti izgubljeno gibanje, govor in druge funkcije.

Ali lahko z zdravili preprečimo možgansko kap?

V celoti vsekakor ne. Predvsem je treba odstraniti dejavnike tveganja, npr. visok krvni tlak, neurejen visok krvni sladkor, visoke vrednosti holesterola in kajenje (gl. ustrezna poglavja). Vedeti moramo tudi, kaj je vzrok možganske kapi. Ločiti moramo med strdki, ki nastanejo na mestu samem, od strdkov, ki so nastali v srcu. V prvem primeru je učinkovita antiagregacijska zaščita, kar pomeni preprečevanje pretiranega sprijemanja krvnih ploščic, v drugem primeru pa je potrebna antikoagulantna zaščita.

Učinkovito antiagregacijsko zaščito dosežemo že z majhnimi odmerki acetilsalicilne kisline, npr. 100 mg dnevno. Zdravilo vzamemo po kosilu, tableta naj bo raztopljena v vodi. V primeru slabega prenašanja (netolerance) acetilsalicilne kisline svetujemo tiklopidin. Antiagregacijsko zaščito izboljšamo z dodatkom dipiridamola v odmerku 2-krat 150-200 mg dnevno. Kombinacija zdravil naj bi zmanjšala relativno nevarnost možganske kapi za 30 %.

Antikoagulantna zaščita je potrebna pri vseh bolnikih, pri katerih nastajajo strdki v srcu. To so bolniki z umetnimi zaklopkami, z migetanjem preddvorov itd. Ti bolniki potrebujejo zaščito s kumarinskimi preparati. Zaradi nevarnosti krvavitev je treba dosledno upoštevati navodila zdravnika antitrombotičnega dispanzerja!

Kaj je možganska kap zaradi možganske krvavitve?

V širšem smislu štejemo med možgansko kap tudi možgansko krvavitev. Glede na izlitje krvi ločimo znotrajmožgansko (intracerebralno) krvavitev, krvavitev v možganske prekate (intraventrikularno), krvavitev v prostore med možganskimi ovojnicami (epiduralno - nad trdo možgansko ovojnico, subduralno - pod trdo možgansko ovojnico; vzrok je lahko tako neznatna poškodba, da se je bolnik ne spominja) in krvavitev pod pajkasto ovojnico (subarahnoidna), ki je posledica okvare žile (anevrizma, malformacija). Samo na podlagi poteka bolezni in pregleda bolnika zdravnik pogosto ne more lokalizirati krvavitve, zato je potrebna računalniška tomografija, pogosto pa tudi dodatno slikanje žil.

Ker je klinična slika ishemične možganske kapi podobna klinični sliki možganske krvavitve, mora bolnika v obeh primerih pregledati zdravnik specialist nevrolog, ki tudi odredi dodatno slikanje glave z računalniško tomografijo. Kot smo že omenili, je to slikanje potrebno vedno pred uvedbo antikoagulantne zaščite, saj bi to zdravljenje tudi ob manjši krvavitvi povzročilo hudo poslabšanje ali celo smrt bolnika. Previdnost je potrebna tudi pri uvajanju antiagregacijske terapije v primerih, da se bolnikovo stanje slabša.

Zdravljenje možganske krvavitve je odvisno od mesta krvavitve. Najpogostejše so znotrajmožganske krvavitve, ki so posledica razpoka žile zaradi visokega krvnega tlaka. Zdravljenje je usmerjeno v zdravljenje otekline možganov z manitolom in v preprečevanje in zdravljenje zapletov bolezni. Zdravljenje krvavitve nad ali pod trdo ovojnico (epiduralno, subduralno) je operativno in je v domeni nevrokirurga. Zdravljenje krvavitve pod pajkasto ovojnico (subarahnoidno) je usmerjeno v preprečevanje zoženja (spazma) žil zaradi prisotnosti krvi z zaviralcem kalcijevih kanalov nimodipinom, v ublažitev glavobola, pomiritev in v preprečevanje ali zdravljenje zapletov bolezni. Če je vzrok subarahnoidne krvavitve anomalija na žili, je potreben nevrokirurški operativni poseg, da bi preprečili ponovno krvavitev. Seveda mora bolnik v vseh primerih možganske kapi ležati in biti pod zdravniškim nadzorom.