Zdravljenje bolezni arterij
Pavel Poredoš

UVOD

Arterije ali odvodnice so pomemben del krvnih obtočil, ki omogoča dotok krvi vsem organom v telesu. Arterijski del krvnih obtočil se začne z glavno odvodnico aorto, ki odvaja kri iz levega srčnega prekata. Aorta se razdeli v večje arterije, ki dovajajo kri posameznim organom. Arterije se cepijo v manjše veje, te pa v tanke žile: uporovne arterije ali arteriole in kapilare ali lasnice. Najpogostejša bolezen arterij je ateroskleroza, ki je v več kot 90 % vzrok za bolezenske spremembe v steni arterij, zato bo v tem poglavju predvsem govor o preprečevanju in zdravljenju aterosklerotične žilne bolezni.

Bolezenske spremembe arterijske stene pri aterosklerozi in vzroki

Za aterosklerozo so značilne spremembe v notranji plasti arterijske stene, intimi. Prva sprememba je prepojitev žilne stene z maščobami, kasneje pride do zbiranja maščob v večje skupke in nastanejo holesterolski kristali, medtem pa celice, ki obdajajo notranjo površino žile, postopoma propadajo. Pri zelo napredovali bolezni se lahko na aterosklerotični lehi pojavijo razpoke in razjede. Na neravno žilno površino se odlagajo krvne ploščice (trombociti). Na takšnih lehah se kri začne strjevati, razvije se krvni strdek, ki lahko deloma ali povsem zamaši žilno svetlino. Če ne pride do popolne zamašitve žile s krvnim strdkom, se ta lahko raztopi ali pa ga preraste vezivo. Na ta način se žilna svetlina vedno bolj oži. Proces lahko napreduje več let ali desetletij, preden pride do popolne zamašitve žile. Pri ogroženih ljudeh (družinska obremenjenost, prirojena motnja v presnovi maščob, visok krvni tlak) se aterosklerotične spremembe na arterijah lahko pojavijo že v zgodnji mladosti in tem hitreje napredujejo, čim več dejavnikov tveganja ima neka oseba. Bolezen perifernih arterij navadno več desetletij poteka prikrito. Bolezenske težave se namreč pojavijo šele, ko je zožitev arterije več kot 70%.

Toda krvni strdek lahko nastane tudi na manjši lehi, ki še ne zožuje žilne svetline, in žilo povsem zamaši. Nenadno nastala žilna zapora povsem onemogoči pretok krvi, kar v možganih povzroči možgansko kap, v srcu srčni infarkt, v arterijah na spodnjih okončinah pa odmrtje dela ali celotne spodnje okončine.

Tako pri nenadnih (akutnih) kot pri kroničnih bolezenskih težavah so spremembe v arterijah navadno toliko napredovale, da ozdravitev bolezni ni možna. Tudi preventivni ukrepi, ki sodijo med temeljne postopke zdravljenja bolnikov z aterosklerozo, so pri napredovali bolezni manj učinkoviti kot v zgodnejših obdobjih. Pri aterosklerozi še vedno ne poznamo neposrednega vzroka za nastanek bolezni, povsem nedvomni pa so dokazi, da tudi v perifernih arterijah razvoj ateroskleroze pospešujejo dejavniki tveganja. Pri boleznih perifernih arterij je zlasti nevarno kajenje, ki je najmočnejši dejavnik tveganja in ga zasledimo pri več kot 2/3 bolnikov s periferno žilno boleznijo. Usoda prizadete spodnje okončine je marsikdaj odvisna od tega, ali bolnik preneha kaditi, zato sodi prenehanje kajenja med temeljne ukrepe za preprečevanje periferne arterijske bolezni.

Bolezenske težave in znaki

Bolezen arterij se začne kazati z bolečino v mišicah, ki se pojavlja med naporom - hojo. Ko se bolnik ustavi, v manj kot 5 minutah mirovanja bolečina povsem mine. Značilno je tudi, da se bolečina pojavlja v najbolj obremenjenih mišicah, ki ležijo za žilno zaporo. Če je zapora visoko v arteriji, se bolečina pojavlja v stegenskih mišicah, če je zaprta stegenska arterija, pa v mečih. Pojavi se vedno po enakem naporu.

Po razdalji, ki jo bolnik prehodi, preden se pojavi mišična bolečina v nogi, ocenjujemo prizadetost krvnega obtoka. Čim krajša je razdalja, tem bolj so prizadete arterije, ki oskrbujejo dano področje, in tem bolj je moten krvni obtok.

Pri močno napredovalih motnjah v arterijskem obtoku krvi se bolečina ne pojavlja le med obremenitvijo, ampak tudi med mirovanjem. Običajno zajame obkrajne dele uda (prste, stopala), je huda, pekoča in se navadno začne pojavljati ponoči. Značilno je, da se zmanjša ali povsem izgine, če bolnik sede ali vstane. Oboje namreč poveča dotok krvi v območja s prizadetimi arterijami. Zato si bolniki s hudimi arterijskimi prekrvitvenimi motnjami težave lajšajo tako, da vse noči presedijo. Moteno prekrvljenost pogosto spremlja občutek hladu; bolnika zebe v bolno nogo.

Pri blagih in zmernih motnjah arterijskega krvnega obtoka prizadeta noga na videz ni spremenjena; le pri večjih telesnih obremenitvah (tek) včasih pobledi, takoj po koncu napora pa postane koža živo rdeča. Hujše motnje prekrvitve povzročijo trajne spremembe kožnega videza in barve. Spremembe so najizrazitejše na oddaljenih delih uda, na jagodicah prstov. Koža se rdeče-modrikasto obarva, stanjša se, večkrat je pokrita z luskami. Značilno spremenjeni so tudi nohti, ki izgubijo lesk, se zadebelijo, postanejo krhki in lomljivi. Včasih se opisanim spremembam pridruži lokalno omejeno razpadanje tkiva, ki se kaže z gangreno ali razjedami. Razjede se najčešče pojavljajo med prsti in na jagodicah prstov, praviloma zelo bolijo in se ne celijo, če ne odpravimo prekrvitvenih motenj.

Pri napredovanju bolezni lahko pride do odmrtja posameznih prstov, stopala ali cele noge. Govorimo o gangreni. Prizadeti del odmre, počrni in lahko začne odpadati.

Prepoznavanje bolezni

Večinoma lahko bolezen prepoznamo ali nanjo posumimo na osnovi bolnikove pripovedi. Bolnika povprašamo o naravi bolečine, o njenem širjenju in trajanju ter o dejavnikih tveganja, ki so povezani s pojavljanjem aterosklerotične žilne bolezni.

Med pregledom lahko pri hudih motnjah arterijske prekrvitve zgolj z opazovanjem ugotovimo diagnozo. Zmerne motnje, ki ne povzročajo vidnih sprememb, skušamo ugotoviti z otipavanjem arterij in ugotavljanjem žilnega utripa (pulza). Odsotnost žilnega utripa na značilnem mestu na nogi, npr. na hrbtišču stopala in za notranjim gležnjem, potrjuje sum, da gre za arterijsko motnjo.

Arterijsko bolezen dokončno potrdimo z aparaturnimi preiskavami. S slednjimi opredelimo tudi obseg žilnih okvar, prav tako pa nam pomagajo pri izbiri zdravljenja.

Zdravljenje bolezni arterij

a) Splošni ukrepi

Z aterosklerozo povzročenih žilnih bolezni še ne znamo učinkovito zdraviti. Prav tako ne poznamo načina, s katerim bi odpravili napredovale spremembe na arterijah. Dobro pa so poznani dejavniki tveganja, ki pospešujejo nastanek in razvoj aterosklerotičnih sprememb na arterijah, zato je vplivanje na dejavnike tveganja in njihovo odpravljanje edina možnost za preprečevanje napredovanja in zapletov aterosklerotične bolezni. Če začnemo preventivno ukrepati dovolj zgodaj, lahko dosežemo tudi izginotje začetnih žilnih sprememb. Pri boleznih perifernih arterij je nadvse pomembna opustitev kajenja. Pri bolnikih z zvečanim krvnim tlakom moramo čim prej začeti učinkovito zniževanje krvnega tlaka. Sladkornim bolnikom, ki so zaradi hitro napredovale ateroskleroze pogosto podvrženi žilnim zapletom, moramo čim natančneje uravnavati vrednosti krvnega sladkorja. Pri sladkorno bolnih sta pomembna tudi preprečevanje poškodb in skrbna nega stopal

b) Posegi, s katerimi odstranimo oviro v krvnem obtoku

Pri že nastali žilni bolezni moramo izboljšati prekrvljenost prizadete noge in zmanjšati omejitve, ki jih povzroča. To lahko dosežemo bodisi z odstranitvijo obtočne ovire (odmašitvijo zaprtega žilnega odseka) ali z zdravili, ki izboljšajo dotok krvi tkivom za žilno zaporo.

žilno zaporo je mogoče odstraniti z operacijo, pri kateri z bolnikovo lastno žilo ali z vsadkom iz umetne snovi kirurg naredi obvod, s katerim premosti žilno zaporo. Če zožitev ali zapora nista daljši od nekaj centimetrov, ju lahko odpravimo s posebnim katetrom, ki omogoča balonsko razširitev žile. Če je krvni strdek, ki je žilo zamašil, še svež, ga lahko raztopimo s t. i. trombolitičnimi zdravili. Vsi našteti postopki so zahtevni; možni so tudi zapleti, ki lahko bolnika ogrozijo. Zato se zanje odločimo le pri tistih bolnikih, ki imajo hude prekrvitvene motnje in jih to močno ovira v vsakdanjem življenju, in pri tistih, ki jim grozi gangrena ali izguba spodnje okončine.

c) Fizikalno zdravljenje

Od neinvazivnih postopkov pridejo v poštev pri zdravljenju perifernih žilnih bolezni fizikalno zdravljenje in zdravila. Bolj kot zdravila je učinkovito fizikalno zdravljenje, zlasti mišični trening. Postopki so enostavni, večino vaj lahko opravi bolnik sam v domačem okolju. Najenostavnejši način treninga mišic spodnjih udov je hoja, ki pa mora potekati z vmesnimi prekinitvami. Bolnik mora hoditi dokaj hitro (100-120 korakov/min), a se mora ustaviti takoj, ko začuti bolečino v mišicah prizadete spodnje okončine, ali na 2/3 razdalje, pri kateri se sicer pojavi bolečina. Počitek med posameznimi obdobji obremenitve naj traja 3-5 min. Takšen trening naj bolnik opravlja 20-30 min na dan, vsaj 3 dni v tednu. Redna vadba že po nekaj tednih občutno izboljša zmogljivost bolne spodnje okončine in podaljša razdaljo, ki jo lahko bolnik prehodi brez bolečin. Trening pa ima tudi številne druge ugodne učinke, ki zmanjšujejo kvarno delovanje različnih dejavnikov tveganja.

č) Zdravila

Za zdravljenje motenj arterijske prekrvitve udov uporabljamo različna zdravila. Z zdravili skušamo preprečiti napredovanje aterosklerotične bolezni (acetilsalicilna kislina in sorodna zdravila) in vplivati na bolezenske težave s tem, da večamo tekočnost krvi (pentoksifilin in naftidrofuril) in izboljšamo kakovost žilne stene (prostaglandini).

Slika 1:

Slika 2:

 

1. Delovanje acetilsalicilne kisline in sorodnih zdravil

Za preprečevanje napredovanja aterosklerotične bolezni podobno kot pri koronarni srčni bolezni uporabljamo zdravila, ki zavirajo različne procese v krvnih ploščicah (trombocitih). Protitrombocitna zdravila preprečujejo medsebojno zlepljanje trombocitov in njihovo prilepljanje na okvarjeno notranjo žilno površino. Zaviranje delovanja trombocitov je zelo pomembno, kajti trombociti izločajo različne snovi, ki pospešujejo napredovanje aterosklerotičnega procesa, z zlepljenjem na poškodovano žilno površino pa sprožijo nastanek krvnega strdka. Zato protitrombocitna zdravila preprečujejo napredovanje aterosklerotičnega procesa in nastanek nenadnih zapletov, ki so posledica zamašitve okvarjene žile s krvnim strdkom. Za preprečevanje aterosklerotične bolezni se najpogosteje uporablja acetilsalicilna kislina (Aspirin). Aspirin preprečuje kvarne posledice delovanja trombocitov na ta način, da zavira tvorbo tromboksana A-2 - snovi, ki ima izrazito kvarno delovanje na žilno steno (pospešuje zlepljanje trombocitov, krčenje žil in razrast gladkih mišičnih celic, ki zožujejo žilno svetlino). Obstajajo neizpodbitni dokazi, da Aspirin pri osebah, ki že imajo bolezenske težave zaradi ateroskleroze, zmanjša pogostost žilnih zapletov za tretjino in število smrtnih primerov za četrtino. Učinek Aspirina je bil najbolje proučen pri bolnikih s koronarno boleznijo. V zadnjih letih so raziskave pokazale, da je Aspirin enako učinkovit tudi pri boleznih perifernih arterij. Aspirin dajemo tistim bolnikom, ki imajo bolezenske težave in znake bolezni perifernih arterij: mišično bolečino med naporom in/ali bolečino v mirovanju. Nadalje Aspirin predpisujemo tudi bolnikom po uspešnem posegu na perifernih arterijah (po kirurški premostitveni operaciji, po balonski razširitvi arterije in po raztopitvi krvnega strdka).

Aspirina ne dajemo osebam, ki so preobčutljive za zdravilo, in tistim, ki imajo motnje strjevanja krvi in zmanjšano število trombocitov. Aspirin lahko povzroči nastanek razjed v prebavilih, pri že nastalih razjedah pa lahko pripelje do krvavitev v prebavila, zato ga tem bolnikom ne dajemo. Dajanje Aspirina je prepovedano tudi pri krvavitvah v druge organe.

Odmerek Aspirina naj bo čim manjši še učinkovit. Podobno kot pri koronarni srčni bolezni so tudi pri perifernih arterijah ugotovili, da so dnevni odmerki Aspirina okoli 100 mg enako učinkoviti kot večji. Z zvečevanjem odmerka pa se povečuje pogostost neželenih učinkov zdravila. Večji odmerki lahko tudi zavro nastajanje koristnih snovi v žilni steni (prostaciklina), zato dajemo prednost majhnim odmerkom Aspirina. Bolnik naj vzame zdravilo vsak dan v enkratnem odmerku (100 mg) med jedjo ali po njej.

Tiklopidin podobno kot Aspirin zavira delovanje trombocitov, način delovanja, ki še ni bil natančneje pojasnjen, pa je drugačen kot pri Aspirinu. Tiklopidin dajemo bolnikom z bolezenskimi težavami zaradi bolezni perifernih arterij in za preprečevanje ponovnih zapor po uspešni odmašitvi prizadete arterije. Pri dolgotrajnem dajanju tiklopidina lahko pride do resnejših zapletov, zato ga predpisujemo predvsem tistim bolnikom, ki ne smejo dobiti Aspirina.

Od resnejših zapletov se pri zdravljenju s tiklopidinom lahko pojavijo spremembe v beli krvni sliki (zmanjšanje števila levkocitov), zato v prvih treh mesecih zdravljenja priporočamo kontrolo krvne slike vsakih 14 dni. Zdravljenje moramo prekiniti, če se število levkocitov občutno zmanjša. Bolnikom, pri katerih je večja nevarnost za krvavitve v prebavila ali imajo poškodbe, dajemo tiklopidin previdno in jih opozorimo na možnost notranjih krvavitev. Zdravljenje s tiklopidinom je treba prekiniti najmanj 10 dni pred načrtovano operacijo.

Običajni odmerek tiklopidina je 2 x 1 tableta (2 x 250 mg). Bolnik naj zdravilo vzame med jedjo ali po njej. Večje odmerke (do 4 tablete na dan) lahko jemlje bolnik samo kratek čas in pod skrbnim zdravniškim nadzorom.

Clopidogrel je novejše zdravilo s protitrombocitnim delovanjem, ki bo v kratkem registrirano tudi pri nas. Clopidogrel na podoben način kot tiklopidin zavira delovanje trombocitov. Učinkovitost je primerljiva s tiklopidinom. Pomembna prednost Clopidogrela pa je večja varnost, doslej namreč ni bil opisan še noben primer večjih sprememb bele krvne slike in znižanja levkocitov. Odrasli osebi se Clopidogrel daje v enem samem odmerku, ki znaša 75 mg. Bolnik lahko zaužije zdravilo pred obrokom hrane ali po njem.

2. Zdravila, ki zmanjšajo bolezenske znake pri aterosklerotični bolezni perifernih arterij

V to skupino sodijo zdravila, ki izboljšajo tekočnost krvi, in prostaglandini.

Zdravila, ki izboljšujejo tekočnost krvi

Od zdravil, ki vplivajo na gostoto krvi in s tem na njeno tekočnost, sta se uveljavili pentoksifilin in naftidrofuril.

S temi zdravili ne moremo vplivati na žilne zožitve in zapore, lahko pa povečamo pretok krvi po obvoznicah (kolateralah) tako, da kri razredčimo, ali pa z vplivanjem na njene sestavine povečamo njeno tekočnost. Pri napredovalih žilnih spremembah je tok krvi oviran in upočasnjen, zato se začnejo krvne celice (trombociti, eritrociti) med seboj zlepljati. To povzroči, da se kri zgosti. Zaradi pomanjkljivega pretoka krvi pride do pomanjkanja kisika. Krvne celice postanejo toge in se le s težavo premikajo skozi najtanjše žile (lasnice), krvni obtok pa se še dodatno upočasni. Pentoksifilin poveča prožnost zaradi pomanjkanja kisika spremenjenih krvnih celic, preprečuje tudi zlepljanje trombocitov in eritrocitov, zato se žitkost krvi zmanjša, njena tekočnost pa poveča. Posledica takšnega delovanja je povečan dotok kisika, in to predvsem v tista tkiva, kjer je pomanjkanje kisika največje.

Zdravilo dajemo predvsem bolnikom, ki imajo na napor vezano bolečino v mišicah nog in lahko prehodijo do pojava bolečine največ 200 m. Pri napredovalih motnjah arterijske prekrvitve lahko pentoksifilin predpišemo tudi v obliki infuzij. Takšno zdravljenje je praviloma možno izpeljati le v bolnišnici in je tudi manj učinkovito kot pri zmernih motnjah arterijske prekrvitve. Pri predpisovanju pentoksifilina moramo upoštevati morebitne sopojave. Zdravila ne predpišemo bolnikom, ki so preobčutljivi zanj, pri močno zmanjšanem krvnem tlaku in pri hujših prebavnih motnjah.

Naftidrofuril: zdravilo deluje podobno kot pentoksifilin, poleg tega pa naj bi tudi izboljšalo izrabo kisika in s tem (zlasti pri bolnikih s hujšimi obtočnimi motnjami) omililo bolezenske težave. Zdravilo predpisujemo predvsem starejšim bolnikom s klavdikacijsko bolečino in močno omejeno fizično zmogljivostjo, tj. predvsem tistim bolnikom, pri katerih fizikalno zdravljenje ni možno in jim ne smemo dajati pentoksifilina.

Prostaglandini

Prostaglandini so snovi, ki v normalnih razmerah nastajajo v notranji plasti žilne stene. Njihovo delovanje je zelo različno, koristne učinke pa v glavnem pripisujejo skupini prostaglandinov z nazivom prostaciklini. Prostaciklini zavirajo delovanje trombocitov, širijo žile in pospešujejo pretok krvi v območju drobnih žil. Pri aterosklerotičnem procesu, ko je žila okvarjena, pride do oviranja ali prekinitve tvorbe prostaciklina, posledica česar je hitrejše napredovanje bolezenskih sprememb. Zato nekateri menijo, da gre pri zdravljenju žilnih bolezni s prostaciklini za enega od temeljnih postopkov, s katerim nadomestimo eno od najvažnejših sestavin žilne stene. Danes imamo na voljo sintetične prostacikline in prostacikline, pridobljene iz tkivnih kultur. Zdravljenje s prostaciklini je precej zahtevno in zapleteno, saj so za zdaj na voljo le zdravila, ki jih dajemo v obliki infuzij, kar je možno le v bolnišnici. Zaradi možnosti pojavljanja resnejših stranskih učinkov (nenadno zmanjšanje krvnega tlaka, prekomerno zvečanje srčnega utripa, glavoboli, prebavne motnje) moramo bolnika ves čas zdravljenja skrbno nadzorovati. Pogostejšo rabo zdravila omejuje tudi visoka cena, zato zdravljenje s prostaciklini izvajamo le pri izbranih bolnikih z napredovalimi motnjami arterijske prekrvitve, ko grozi amputacija uda, in operativni ali kak drug poseg za odmašitev prizadete arterije ni možen.

Pri zdravljenju bolezni arterij z zdravili se moramo zavedati, da z nobenim od zdravil, ki jih imamo na voljo, ne pozdravimo bolezni, temveč zgolj lajšamo bolnikove težave in preprečujemo napredovanje bolezenskega procesa. Trajnejše in večje izboljšanje prekrvitve prizadetega uda je možno le z invazivnimi posegi, s katerimi odstranimo oviro v krvnem obtoku.

ZDRAVILA

Acetysal tablete s 300 mg in s 500 mg acetilsalicilne kisline

Albol tablete s 300 mg acetilsalicilne kisline

Andol tablete s 300 mg acetilsalicilne kisline

Andol 100 tablete s 100 mg acetilsalicilne kisline

Aspirin 100 tablete s 100 mg acetilsalicilne kisline

Aspirin 500 tablete s 500 mg acetilsalicilne kisline

Aspirin direkt žvečljive tablete s 500 mg acetilsalicilne kisline

Aspirin protect 100 tablete s 100 mg acetilsalicilne kisline

Baludon tablete s 500 mg acetilsalicilne kisline

Dartelin tablete 400 mg tablete s 400 mg pentoksifilina

Dartelin ampule s 100 mg pentoksifilina

Dusodril tablete s 50 mg naftidrofurila

Nu-Seals 75 tablete s 75 mg acetilsalicilne kisline

Nu-Seals 300 tablete s 300 mg acetilsalicilne kisline

Pentamon tablete s 400 mg pentoksifilina

Pentilin tablete s 400 mg pentoksifilina

Pentillin forte tablete s 600 mg pentoksifilina

Tagren tablete z 250 mg tiklopidina

Trental 400 tablete s 400 mg pentoksifilina

Trental ampule s 100 mg in 300 mg pentoksifilina