Zdravljenje kardiomiopatij in miokarditisov
Borut Pust

Kardiomiopatije in miokarditisi so bolezni srčne mišice (miokarda), ki so posledica degenerativnih ali/in vnetnih procesov, ki od različnih struktur srca najprej (primarno) prizadenejo prav miokard. Najzanesljiveje dokažemo takšne patohistološke spremembe s katetersko biopsijo oz. histološko preiskavo miokarda.

Vzrokov za takšne procese v miokardu je izredno veliko, praviloma pa posebej obravnavamo tiste, ki so posledica neke druge bolezni srca ali ožilja (visokega krvnega tlaka, bolezni koronarnih arterij, bolezni srčnih zaklopk, prirojenih anomalij srca). Zanje sta značilna predvsem zadebelitev (hipertrofija) miokarda in kasneje med boleznijo tudi brazgotinjenje (fibroza).

Možni vzroki kardiomiopatij, ki prizadenejo miokard z znaki miokarditisa ali brez, so:

1. Vnetne kardiomiopatije: te izzovejo infekti z virusi (neposredno in/ali po avtoimunski reakciji), bakterijami, plesnimi in paraziti ali pa kronične vnetne oz. sistemske bolezni veziva.
2. Metabolne kardiomiopatije: zaradi pomanjkanja vitaminov ali beljakovin v hrani, zaradi bolezni endokrinih žlez (miksedem, tirotoksikoza, diabetes), bolezni metabolizma (porfirija, putika, uremija).
3. Toksične kardiomiopatije: alkohol, kobalt, adriamicin, ogljikov monoksid, kokain idr.
4. Infiltrativne kardiomiopatije: amiloidoza, hemokromatoza, glikogenoza, mukopolisaharidoza.
5. Preobčutljivostne kardiomiopatije: za antibiotike, sulfonamide, zavrnitev po presaditvi srca.
6. Genetske kardiomiopatije: hipertrofične z zožitvijo (obstrukcijo) in brez zožitve iztočnega kanala levega prekata ter v okviru nekaterih družinskih živčnomišičnih bolezni.
7. Pridobljene kardiomiopatije: pri hudi debelosti ali pri ženskah po porodu.
8. Idiopatske kardiomiopatije (povsem neznanega vzroka): dilatativne, hipertrofične z obstrukcijo ali brez, restriktivne ali z displazijo (maščobno degeneracijo) desnega prekata.
9. Kardiomiopatije, povzročene zaradi fizikalnih dejavnikov, kot so vročinski udar, podhladitev, ionizirajoče sevanje itd.

Razvrščanje kardiomiopatij po merilih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) ali po motnjah funkcije (hemodinamike) levega prekata loči (brez upoštevanja etiologije) dilatativno obliko, hipertrofično obliko z obstrukcijo iztočnega kanala in brez nje, restriktivno obliko in silno redko aritmogeno displazijo desnega prekata.

Dilatativna kardiomiopatija je med vsemi oblikami najpogostejša, zanjo je značilna večja ali manjša dilatacija (povečanje) votline levega prekata, lahko tudi vseh štirih srčnih votlin, slabotno krčenje prekatne stene z nizkim iztisnim deležem in zmanjšano črpalno rezervo ob naporu. Histološka obdelava bioptičnih vzorcev endomiokarda pokaže hipertrofijo in propadanje srčnomišičnih celic, razraščanje veziva različne stopnje, marsikdaj tudi znake vnetja z infiltrati enojedrnih vnetnih celic ali celo propada srčnomišičnih celic, kar pomeni aktivno vnetje (miokarditis).

Simptomi nastopajo pri dilatativni obliki praviloma počasi, razen če je v ospredju aktivni miokarditis, ki lahko akutno sproži odpoved levega prekata ali celo globalno srčno odpoved. Značilna je splošna mišična utrudljivost zaradi prenizke črpalne rezerve srca, dispneja ob naporu ali celo v mirovanju zaradi zastoja krvi v pljučih, redkeje prsna bolečina ob naporu. V anamnezi sta marsikdaj kronični etilizem in/ali prebolevanje virusnega infekta v zadnjih tednih ali mesecih, ki sta najverjetneje glavna vzroka te bolezni.

Fizikalni pregled lahko pokaže znake popuščanja levega ali obeh prekatov s pospešenim utripom, tihim prvim tonom, galopnim ritmom ali celo sistoličnim šumom, značilnim za funkcionalno (relativno) insuficienco mitralne zaklopke. Pri napredovalih oblikah popusti tudi desni prekat, pojavijo se povečanje jeter, pretibialni edemi, dnevna količina urina pade itd.

V elektrokardiogramu ni povsem značilnih odstopov, posebno slabo prognozo pomeni kompletni levokračni blok. Pogoste so prekatne aritmije, 48-urni zapis EKG neredko pokaže ventrikularne tahikardije, ki sicer praviloma spontano prenehajo, vendar pomenijo slabo prognozo za preživetje.

Ultrazvočna preiskava okvirno opredeli sistolično in diastolično funkcijo levega prekata, ki je praviloma povečan in se difuzno slabo krči, ter morebitno spremljajočo mitralno insuficienco.

Kateterizacija srca in koronarna angiografija zanesljivo ocenita delovanje in velikost levega prekata, delovanje srčnih zaklopk, še posebej mitralne in trikuspidalne, ter morebitno spremljajočo bolezen koronarnih arterij, ki pa je praviloma ni.

Zdravljenje dilatativne kardiomiopatije temelji na zdravljenju srčnega popuščanja s fizikalnimi, dietnimi in farmakološkimi ukrepi. Med slednjimi je ustrezna uporaba glikozidov digitalisa v obliki tablet, predvsem preparatov digoksina ter diuretikov, predvsem furosemida v obliki tablet ali parenteralno in v individualno zelo različnih odmerkih (20-500 mg/dan), antagonista mineralokortikoidov spironolaktona in amilorida. Življenje podaljšata, kot so pokazale mednarodne prospektivne študije, le presaditev srca in zdravljenje z vazodilatatorji v kombinaciji z dolgo delujočimi nitrati. Vazodilatatorji po splošnem prepričanju delujejo tako, da zmanjšajo velikost votline levega prekata in napetost v njegovi steni, s tem pa porabo kisika v miokardu.

Med vazodilatatorji največ uporabljamo zaviralce angiotenzinske konvertaze, še posebej enalapril (v odmerkih 2,5-20 mg/dan), pri čemer smo posebej pozorni na možno znižanje arterijskega tlaka, ki lahko povzroči ortostatske vrtoglavice in kolapse ter zmanjša diurezo oz. poslabša morebitno ledvično popuščanje. Pri nekaterih bolnikih sproži suh in dražeč kašelj.

Uporaba zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta pri tej bolezni teoretično še ni povsem utemeljena, verjetno pa zaščitijo kronično prizadet miokard pred adrenergičnimi učinki, ki povečujejo porabo kisika in poslabšujejo njegovo diastolično popustljivost. Pri uporabi večjih odmerkov je potrebna previdnost, saj lahko sprožijo nenadno popuščanje levega prekata s hipotenzijo in bradikardijo ali poslabšajo atrioventrikularno električno prevajanje.

Karvedilol ima poleg betazaviralnega tudi alfazaviralni učinek, med zaviralci beta pa pri tej bolezni edini izrazito podaljšuje preživetje.

Zaviralci kalcija ne sodijo med standardna zdravila pri dilatativni kardiomiopatiji, vendar pa se uporabljata verapamil in diltiazem za urejanje srčnega utripa oz. atrioventrikularne električne prevodnosti poleg digoksina pri tahiaritmijah atrijskega izvora. Verapamil v večjih odmerkih in še posebej ob parenteralni uporabi podobno kot zaviralci beta zniža srčni utrip in poslabša krčljivost miokarda, s tem pa povzroči srčno popuščanje, poslabša električno prevodnost srca in pogosto povzroča kronično zaprtje.

Zdravila za urejanje prekatnih motenj ritma in za vzpostavitev sinusnega ritma pri absolutni aritmiji srca preddvornega izvora uporabljamo le izjemoma, saj jih večina aritmijo in krčljivost miokarda marsikdaj celo poslabša, kar je lahko pri tej bolezni še posebej škodljivo. Najmanj tovrstnih stranskih učinkov imata pri dolgotrajni uporabi zaviralec receptorjev beta sotalol in antiaritmik t. i. III. skupine amiodaron, vendar ima slednji vrsto možnih škodljivih učinkov na pljuča, ščitnico, očesno roženico in kožo. Pri smrtno nevarnih prekatnih tahiaritmijah uporabljamo varneje in vse češče notranji (kardioverter) defibrilator, tj. vsajeno elektronsko napravo, ki po potrebi sproži električni udar. Pri absolutni aritmiji atrijskega izvora je vzpostavitev sinusnega ritma z zdravili redkeje uspešna kot pri drugih boleznih, še posebej ob hudem povečanju levega atrija in/ali prekata, ki je značilno za dilatativno kardiomiopatijo.

Zdravila proti strjevanju krvi (antikoagulansi), tj. kumarini, se ob redni mesečni krvni kontroli INR uporabljajo pri očitnem srčnem popuščanju in pri že ugotovljenih trombotičnih zapletih, pa tudi pri bolnikih s kroničnim migetanjem atrijev.

Pri bolnikih z bioptično ugotovljenim aktivnim miokarditisom priporočajo nekateri imunosupresivno zdravljenje s kortikosteroidi, začenši s 30 do 60 mg/dan in s postopnim zniževanjem odmerka v 6 mesecih, dodaja se lahko tudi azatioprin (50-150 mg dnevno).

Najpogostejši vzrok dilatativne kardiomiopatije v Sloveniji je verjetno poleg virusnega miokarditisa kronični alkoholizem (v bolj ali manj hudi obliki mu je podvrženih približno 10 % odraslega prebivalstva), ki prej ali slej prizadene vse organe. Abstinenca, uvedena v začetnih stopnjah alkoholne kardiomiopatije, mnogokrat ustavi napredovanje srčnomišične okvare, možna pa je celo popolna ozdravitev, kakršne pri drugih vzrokih te bolezni sicer ne ugotavljamo. Okvara srčne mišice je najverjetnejša posledica neposrednega toksičnega učinka alkohola na presnovo srčnomišičnih celic (z možnim kasnejšim avtoimunim vnetnim dogajanjem).

Presaditev srca je pri bolnikih s hudim popuščanjem srca v IV. funkcionalnem razredu po razporeditvi NYHA, ki se ne odzivajo na konzervativno zdravljenje, edina možnost večletnega podaljšanja življenja. Poleg kortikosteroidov in azatioprina, omenjenih pri zdravljenju aktivnega miokarditisa, prejemajo ti bolniki po presaditvi še vrsto let tudi ciklosporin (Sandimmun), s katerimi so uspeli močno zmanjšati pogostost in stopnjo zavrnitvene reakcije.

Hipertrofična kardiomiopatija je označena z difuzno hipertrofijo miokarda levega prekata, za katero ni očitnega vzroka. Pri obstruktivni obliki je posebej poudarjena v delu prekatnega pretina, ki tvori iztočni kanal prekata, kar izzove progredientno zožitev (subaortno stenozo), in sicer med vsako sistolo. Pri neobstruktivni obliki je hipertrofija simetrično razporejena po vsem levem prekatu, kar izzove slabšo popustljivost (raztegljivost) ali diastolično disfunkcijo prekata oz. povišanje diastoličnega pritiska v prekatu in s tem v pljučnem obtoku.

Vzrok takšne hipertrofije je bodisi genetski ali pa je neznan (idiopatska oblika). Zvišan tlak v pljučnem obtoku (kongestija), ki je osnovna značilnost te bolezni, povzroča dispnejo različne stopnje, pripomore pa tudi k pojavu obremenitvene angine pektoris. Ta je še pogostejša pri obstruktivni obliki s povečano razliko (gradientom) med tlakom v vtočnem delu prekata in iztočnem delu prekata v sistoli. Nizka črpalna rezerva prekata lahko predvsem ob naporu povzroča prekrvitvene motnje centralnega živčevja oz. motnje zavesti.

Zdravljenje je pri obstruktivni obliki z gradientom tlaka preko 50 mm Hg v iztočnem kanalu v sistoli kirurško, še posebej, če je bolnik očitno simptomatski. Pri lažjih obstruktivnih oblikah in pri oblikah brez obstrukcije oz. gradienta pritiska pa so dobri rezultati zdravljenja z zaviralci kalcija s počasnim delovanjem, posebej z verapamilom v odmerku 120-360 mg/dan ali diltiazemom, vendar v literaturi ni ustreznih dvojno slepih študij, ki bi edine lahko opredelile varnost zdravljenja te bolezni tudi z višjimi odmerki. Enakovredno kot verapamil in diltiazem se uporabljajo zaviralci receptorjev beta, predvsem nadolol, ki pri nas ni registriran, in propranolol v obliki tablet v dnevnem odmerku 80-280 mg. Vsa ta zdravila imajo lahko negativne stranske učinke, pri kardiomiopatijah (še posebej hipertrofičnih) pa lahko poslabšajo delovanje sinusnega in atrioventrikularnega vozla ali sprožijo kardiogeni šok oz. nenadno smrt, ki je sicer pri teh boleznih tako ali tako pogostejša.

Restriktivna kardiomiopatija je pri nas zelo redka bolezen, za njo pa je značilno razraščanje veziva v endokardu in v subendokardialnem sloju miokarda, ki je lahko povezano z nenormalnim kopičenjem nekaterih produktov metabolizma v miocitih (hemokromatoza, glikogenoza, lipomatoza, amiloidoza). To poslabša predvsem diastolično raztegljivost levega prekata, zmanjša njegovo črpalno rezervo in vodi k porastu tlaka v pljučnem obtoku in s tem k dispneji.

Zdravljenje z zdravili, kot so vazodilatatorji in diuretiki, pri tej bolezni hitreje kot pri drugih s srčnim popuščanjem pripelje do znakov nizkega minutnega volumna srca, in sicer do hipotenzije, kolapsa, ortostatske vrtoglavice, kar je posledica slabe diastolične funkcije levega prekata. V napredovalih primerih s hudo izraženo simptomatiko oz. trdovratno aritmijo, ki se ne odziva na zdravila, je nujna presaditev srca oz. vsaditev kardioverter-defibrilatorja.

Miokarditis je akutno vnetno dogajanje v miokardu, ki lahko nastopa izolirano, tj. z značilnimi infiltrati vnetnih oz. enojedrnih celic in celo z nekrozami miocitov, ali pa se te spremembe kombinirajo s kroničnimi-vnetno-degenerativnimi procesi zlasti z razraščanjem veziva in hipertrofijo miokarda. Seveda lahko takšne spremembe ocenjujemo le na osnovi histologije, tj. s katetrsko biopsijo endomiokarda (srčnega tkiva). Pripisujejo jih praviloma virusnemu infektu (predvsem iz skupine ECHO in Coxsackie) oz. (avto)imunemu, tj. vnetnemu odgovoru na ta infekt. Klinična slika je lahko zelo različna, od asimptomatske do hudega srčnega popuščanja, pri katerem najdemo dilatacijo in slabše krčenje miokarda z ultrazvočno in angiografsko preiskavo levega prekata. Marsikdaj takšnega stanja ne moremo ločiti od kronične dilatativne kardiomiopatije neznane etiologije.

Zdravljenje je podobno tistemu pri dilatativni kardiomiopatiji, vključno z imunosupresivnimi zdravili, še posebej, če histologija pokaže aktivno vnetje z nekrozami miocitov. Če najdemo znake akutnega virusnega infekta v zadnjem tednu, je treba z uvedbo imunosupresivnih zdravil počakati vsaj šest dni, da ne bi z njimi izzvali razširjenja še intracelularno aktivnega virusa.

Pregled zdravil za zdravljenje kardiomiopatij in miokarditisa je v poglavjih o srčnem popuščanju (str. 71), angini pektoris (str. 55), arterijski hipertenziji (str. 36), motnjah ritma (str. 96), bolezni arterij (str. 111) in ven (str. 130), antikoagulantnem zdravljenju (str. 145) in revmatični vročici (str. 176).