Vstava ploda pomeni najnižji del ploda v mali medenici nosečnice oziroma v maternici. Preko 95% plodov v terminu poroda vodi z glavico, pravilneje z zatiljem glavice. Karkoli drugega kot zatilje ploda imamo porodničarji za nepravilno vstavo (malprezentacija). Najpogostejša od nepravilnih vstav je medenična vstava, ki se v terminu pojavi v 3 -5% (slika 1a). Najredkejša od nepravilnih vstav je čelna vstava z <1%.

Medenična vstava je lahko neprijetna za porodničarja, ker se pri porodu glavica ploda rodi zadnja in ima za rojstvo glavice le omejen čas, sicer lahko pride pri otroku do pomanjkanja kisika in do okvar ali smrti. Omenjeni zapleti so pri izkušenih porodničarjih redki, predvsem v zadnjem času, ko lahko z ultrazvokom ocenimo plodovo pričakovano porodno težo in položaj glavice glede na trup. Ta je lahko pokrčena ali iztegnjena in predvsem kadar je iztegnjena, pride pri porodu glavice pogosteje do težav. Težave so pogojene tudi z razmerjem obsegov med trupom in glavico, torej kadar je glavica v razmerju do trupa veliko večja. Če omenjena stanja pri odločitvi za vaginalni porod upoštevamo, bo zapletov pri porodu zelo malo oziroma manj, kot če se pri medenični vstavi v naprej odločimo za carski rez. Dejstvo je namreč, da je umrljivost žensk po carskem rezu tudi ob najsodobnejši tehniki 3 - 4 krat večja, obolevnost in kronične težave po carskem rezu pa do 10 krat pogostejše kot po vaginalnem porodu.

KAŠNE SO MOŽNOSTI?

Predvsem v majhnih porodnišnicah z manj kot 500 porodi letno, kjer se porodničar z medeničnim porodom sreča redko, je bolj upravičeno pričakovati, da bo zapletov pri vaginalnem medeničnem porodu več kot pri carskem rezu, seveda odvisno od osebnih izkušenj porodničarja. Obratno velja v večjih porodnišnicah, kjer so izkušnje z medeničnimi porodi bogatejše. Med varnejše za porod ploda v medenični vstavi prištevamo porodnišnice z več kot 1000 porodi letno.

V varnem okolju porodnišnice z razpoložljivo opremo in osebjem za takojšen carski rez, je smiselno poskusiti plod z ZO obrniti na glavico. V primeru neuspelega ZO velja ponovno pretehtati možnosti za vaginalni porod glede na ultrazvočni izvid. Če je plod v dobri kondiciji, živahen, nima okrog vratu ovite popkovnice, ima glavico sklonjeno naprej na prsni koš in ima pričakovano porodno težo nad 1500g in pod 4000g pri sicer zdravi nosečnici z normalno medenico, ni razlogov za pretirano skrb, kaj bo pri porodu.

Slika 1a in 1b: medenična in glavična vstava ploda

Kdaj je bolj varen načrtovan carski rez kot poskus poroda pri medenični vstavi?

• če je ocenjena otrokova porodna teža >4000g ali <1500g
  
• če ima glavico iztegnjeno vznak (ne sklonjeno naprej, na prsa)
  
• če ima okrog vratu tesno ovito popkovnico (pri glavični vstavi to ni pomembno!) in je preostali del proste popkovnice kratek
  
• če ima nosečnica slabo urejeno sladkorno bolezen v nosečnosti
  
• če gre za hujši zastoj v plodovi rasti, ki je posledica slabega delovanja posteljice (pod 10. centilo za gestacijo)
  
• če gre za dvojčke in je prvi v medenični vstavi, drugi pa v glavični, posebej, če imata skupno amnijsko votlino (monoamniata)
  
• če gre za popolno nožno vstavo, to je oblika medenične vstave, pri kateri vodita obe nožici.
  
• če ima nosečnica dokazano večjo nepravilnost v razvoju maternice (enoroga, dvojna maternica, s pregrado)

Tveganja pri ZO ploda na glavico
Pri ZO lahko pride do nekaterih zapletov, ki so izjemno redki vendar niso izključeni:

• sproženje popadkov in porod
  
• predčasno luščenje pravilno ležeče posteljice (abrupcija)
  
• spontani razpok jajčnih ovojev
  
• raztrganje maternice
  
• zapleti v zvezi z zdravili, ki jih ob poskusu obrata včasih dobi nosečnica (alergija in drugi nepredvideni učinki zdravil)
  
• nepričakovana smrt ploda
  

Prednosti ZO

• velika verjetnost (>90%), da bo porod po naravni poti uspešen. Pri naravnem začetku poroda v medenični vstavi obstaja v Sloveniji povprečno 40% verjetnost, da bo potrebno porod dokončati s carskim rezom. Ta skriva številne vsaj tako nevarne zaplete kot so našteti med tveganji ZO.
  
• pri glavični vstavi lahko uporabimo postopke za nadomeščanje nezadostne porodne sile ob porodu kot sta vakuum ali klešče, pri medenični vstavi teh možnosti nimamo (Zelo pomembno je vedeti, da vakuum ali klešče ne moreta povzročiti škode otroku, kadar sta pravočasno in pravilno uporabljena!)
  
• če se glavica otroka porodi po naravni poti, nas praviloma ne skrbi, kako se bo porodil preostali trup in okončine, ker imajo večinoma manjši obseg od glavice
  
• Izkušenemu porodničarju uspe ZO v 2/3 do 3/4 poskusov.
  

Klešče	Vakuum

ZUNANJI OBRAT (ZO)

Zunanji obrat (ZO) povzroča številne diskusije med ginekologi - porodničarji. Nekateri ga goreče zagovarjajo, drugi ga militantno odklanjajo, vse več pa je tistih, ki ga zagovarjamo pogojno, predvsem kadar so odsotna stanja, ki ZO prepovedujejo oziroma onemogočajo in seveda le, če je nosečnica zanj motivirana. Kakorkoli, od leta 1988 obstajajo neizpodbitni dokazi, da ima ZO ploda iz medenične vstave v glavično po zaključenem 37. tednu nosečnosti veljavo pri izboljšanju izida nosečnosti. Dokazano zmanjša odstotek "neglavičnih porodov" v terminu in zmanjša število potrebnih carskih rezov. 4 - 10 Pred dopolnjenim 37. tednom nosečnosti ni dokazanih prednosti ZO ploda na glavico!11 - 14.

Slike 2 a - c: medenična vstava, zunanji obrat, glavična vstava
risba ponazarja trenutno lego ploda v maternici
(klikni sliko za večji prikaz)

Uspešnost obračanja niha med 15% in 80% 4. Odvisna je od števila predhodnih porodov, tipa medenične vstave, od pozicije posteljice, velikosti ploda in od konstitucije nosečnice 15. Stopnja spontanega obrata nazaj v medenično vstavo je okrog 8% pri prvorodnicah in 13% pri mnogorodnicah. Ponovitev ZO je mogoča, če pride do spontanega obrata nazaj v medenično vstavo. V takem primeru je mogoče sprožiti porod tako, da takoj po obratu predremo jajčne ovoje, s čimer preprečimo ponovni obrat nazaj na zadnjico.

Zapleti zunajega obrata na glavico so znani vendar redki ter vključujejo: predčasno luščenje pravilno ležeče posteljice (abrupcija), ovitje popkovnice okrog vratu ali drugih delov telesa pri plodu, izosenzibilizacijo pri Rh negativnih nosečnicah, poškodbo maternice in močno nelagodje ali bolečino pri nosečnici 1 - 3. Do danes nobena raziskava ni dokazala v povprečju slabšega izida nosečnosti po ZO ploda iz medenične v glavično vstavo, trendi pri analizah več združenih raziskav (meta analize) kažejo celo boljši izid 4. Številni strokovnjaki se zavedajo potencijalnih prednosti ZO v razmerju do tveganj, zato ZO postaja spet vse bolj priljubljen med porodničarji po svetu.

Številne od omenjenih kontraindikacij za zunenji obrat so dvomljive oziroma so ovrednotene kot "relativne". Med najresnejše kontraindikacije prištevamo že obstoječo drugo indikacijo za carski rez, nepravilnost v razvoju maternice (anomalijo uterusa), brazgotino na maternici, hudo hipertenzijo pri nosečnici, druge resne bolezni nosečnice, nepravilnost v razvoju ploda (anomalija), večplodna nosečnost, zastoj v rasti ploda, prevelik plod (makrosomija), pomanjkanje plodovnice (oligohidramnij), zelo veliko plodovnice (polihidramnij), razpok jajčnih ovojev, predležeča posteljica ali žile na ovojih (placenta ali vasa praevia), nejasna krvavitev pred porodom, abrupcija v kateri od predhodnih nosečnostih1.

Številni porodničarji uporabljajo zdravila za "ohlapnenje maternice", takoimenovane tokolitike ob posegu ZO na glavico. Zgodnje randomizirane kontrolirane raziskave niso uspele pokazati prednosti uporabe tokolitikov 16 - 19. Število vključenih v teh raziskavah pa je majhno, zato mnogi še vedno priporočajo uporabo tokolize. Nedavno je bil z raziskavo prikazan 30% uspeh pri obratih ob uporabi tokolize, ki prej niso bili uspešni brez nje. Prav tako sta dve kontrolirani randomizirani raziskavi pred kratkim pokazali določeno prednost uporabe tokolize 20 - 21. V Ljubljanski porodnišnici se o tokolizi odločamo od primera do primera, saj imamo brez tokolize v povprečju 65 - 75% uspeh. Menimo, da obstajajo nekatere nevarnosti tokolize, ki narekujejo najprej poskus ZO brez tokolize in le v primeru neuspeha še morebiti poskus obrata s pomočjo tokolize.

POVZETEK PODATKOV O ZUNANJEM OBRATU PLODA NA GLAVICO

• ZO je ročna tehnika pri kateri zdravnik obrne plod iz medenične vstave v glavično (slike 1 in 2).
• Med posegom obrnemo otroka na glavo s pomočjo ročnega pritiska z dlanmi preko trebušne stene in maternice (slika 1 in 2).
• Na splošno je to varen poseg vendar pri nekaterih ženskah obstajajo razlogi, zaradi katerih včasih posega raje ne poskušamo ali pa pri posegu nismo zelo vstrajni.
• Dokazano je, da ZO zmanjšuje tveganje za carski rez ali porod v medenični vstavi, kadar gre za medenično vstavo ploda po 37. tednu nosečnosti. Uspešnost poskusa obrata pa ni 100% in nekaj plodov se tudi po uspešnem ZO sami spet obrnejo na zadnjico.
• Nekateri zdravniki pri obratu uporabljajo zdravila za ohlapnenje maternice (tokolitike), drugi ne.

LINKI

• Management of Term Breech Presentation Clinical Discussions, Atlanta Maternal-Fetal Medicine, P.C.
• Abstract of review: External cephalic version at term Objectives: To assess the effects of external cephalic version (ECV) at term on measures of pregnancy outcome, according to the best available evidence.
  
• External Cephalic Version for Breech Presentation at Term from the July 1997 edition of American Family Physician
  
• Breech Delivery The Physician and Midwife Collaborative Practice
  
  VIRI
  
• High risk pregnancy: Management options. Eds: James DJ, Steer PJ, Weiner CP, Gorh B. WB Saunders Co. Ltd, London, 1995.
  
• Williams Obstetrics, 20th edition. Eds: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant FC, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GDV, Clark SL. Prentice-Hall, New Jersey, 1997.
  
• Dewhurst?s textbook of obstetrics & gynaecology for post-graduates, 5th Edition. Ed: Whitfield CR. Blackwell Science, London 1995.
  
• Hofmeyr GJ. External cephalic version at term. In: Neilson JP, Crowther CA, Hodnett ED, Hofmeyr GJ, Keirse MJNC, Renfrew MJ (eds). Pregnancy and Childbirth Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews, The Cochrane Collaboration; Issue 1. Oxford: Update Software; 1998.
  
• Hofmeyr, GS (1983). Effect of ECV in late pregnancy on breech presentation and Caesarean section rate: A controlled trial. Brit J Obstet Gynecol 90: 392 - 399.
  
• Saling E, Muller-Holve W (1975). External cephalic version under tocolysis. J Perinat Med3: 115 - 121.
  
• Van Vellen AF, Van Ceppelan AW, Flu PK, Straub MJPF, Wallenberg HCS (1989). Effect of external cephalic version in late pregnancy on presentation at delivery: A randomised controlled trial. Brit J Obstet Gynecol 96: 916 - 921.
  
• Van Dorsten JP, Schifrin BS, Wallace CL (1981). Randomised controlled trial of external cephalic version with tocolysis in late pregnancy. Am J Obstet Gynecol141: 417 - 424.
  
• Mahomed K, Seeras R, Coulson R (1991) External cephalic version at term: A randomised controlled trial using tocolysis. Brit J Obstet Gynaecol 98: 8 - 13.
  
• Brocks V, Philipsen T, Secher NS (1984) A randomised controlled trial of external cephalic version with tocolysis in late pregnancy. Brit J Obstet Gynaecol91: 653 - 656.
  
• Hofmeyr GJ. External cephalic version before term. In: Neilson JP, Crowther CA, Hodnett ED, Hofmeyr GJ, Keirse MJNC, Renfrew MJ (eds). Pregnancy and Childbirth Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews, The Cochrane Collaboration; Issue 1. Oxford: Update Software; 1998.
  
• Brosset A (1956). The value of prophylactic external cephalic version in cases of breech presentation. Acta Obstet Gynecol Scand 35: 556 - 562.
  
• Kasule J, Chimbira THK, Brown IM (1985). Controlled trial of external cephalic version. Brit J Obstet Gynaecol 92: 14 - 18.
  
• Mensink FWA, Huisjes HJ (1980). Is external cephalic version useful in breech presentation? Ned Tijdschr Geneeskd124: 1828 - 1831.
  
• Lau TK, Lo KW, Wan D, Rogers MS (1997). Predictors of successful external cephalic version at term: a prospective study. Brit J Obstet Gynaecol 104: 798 - 802.
  
• Robertson AW, Kopelman JN, Read JA, Duff P, Magelssen DJ, Dashow EE (1987). External cephalic version at term. Is a tocolytic necessary? Obstet Gynecol70: 896 - 899.
  
• Stock A, Chung T, Rogers M, Wing WW (1993). Randomised, double blind, placebo controlled comparison of ritodrine and hexoprenaline for tocolysis prior to external cephalic version at term. Aust NZ J Obstet Gynaecol 33: 265 - 268.
  
• Tan GWT, Jen SW, Tan SL, Salmon YL (1989). A prospective randomised controlled trial of external cephalic version comparing two methods of tocolysis with a non-tocolysis group. Singapore Med J 30: 155 - 158.
  
• Hofmeyr GJ. Routine tocolysis for external cephalic version at term. In: Neilson JP, Crowther CA, Hodnett ED, Hofmeyr GJ, Keirse MJNC, Renfrew MJ (eds). Pregnancy and Childbirth Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews, The Cochrane Collaboration; Issue 3. Oxford: Update Software; 1997.
  
• Marquette GP, Boucher M, Theriault D, Rinfret D (1996). Does the use of a tocolytic agent affect the success rate of external cephalic version? Am J Obstet Gynecol175: 859 - 861.
  
• Fernandez CO, Bloom SL, Smulian JC, Ananth CV, Wendel GD Jr. (1997). A randomized placebo-controlled evaluation of terbutaline for external cephalic version. Obstet Gynecol90: 775 - 779.
  

Iz podobnih spletnih strani povzel in smiselno prenesel v slovenske razmere mag. Stanko Pušenjak,dr.med., ginekolog in porodničar