Menopavza je čas od zadnje menstrualne krvavitve in je posledica dokončnega prenehanja delovanja jajčnikov. Po menopavzi ženska preide iz rodnega v nérodno obdobje. Prenehanje delovanja jajčnikov ni trenuten proces, pač pa gre za počasno usihanje, ki se začne že več let pred menopavzo. Obdobje okrog menopavze, pred njo in po njej označujemo kot klimakterij in traja nekaj let.

Menopavza je pomemben mejnik v življenju ženske, kajti v tem obdobju potekajo v njenem telesu številne spremembe. Večina žensk ima v tem času vsaj občasne težave, pri 15 do 20% žensk pa so težave tako hude, da je potrebna pomoč. K sreči imamo danes na voljo številne načine, da lahko izboljšamo življenje v tem obdobju.

V zahodnih razvitih deželah se pojavi menopavza okrog 50. leta, pri nas okrog 47. leta. Ker se je življenjska doba žensk v zadnjih 40 let podaljšala skoraj za 7 let in živijo v razvitih deželah prek 80 let, povprečna ženska preživi skoraj tretjino svojega življenja v obdobju po menopavzi. Prav zato je pomembno, da se ženska seznani s spremembami, ki spremljajo to obdobje, ter možnostmi, kako olajšati težave, povezane s tem obdobjem.

Hormonske spremembe po menopavzi

Jajčniki so žleza z notranjim izločanjem, kjer nastajajo ženski hormoni, estrogeni in progesteron. Estrogeni ali "ženski hormoni" so tisti, ki imajo najpomembnejšo vlogo pri oblikovanju ženskega telesa in pri razvijanju posebnih ženskih funkcij, ki omogočajo zanositev. Skupaj s progesteronom uravnavajo spremembe, ki vsak mesec nastajajo v maternici in jo pripravijo na nosečnost. Razen tega estrogeni vplivajo tudi na druge organe in druge telesne funkcije.

Pomanjkanje estrogenov je ključni dogodek, ki povzroči spremembe, značilne za pomenopavzno obdobje. Pred menopavzo nastajajo estrogeni predvsem v jajčnikih, po menopavzi, ko se raven estrogenov v telesu zmanjša na približno 10% tiste pred menopavzo, pa se tvorijo v maščevju. Ženske z večjo količino maščevja imajo zato po menopavzi večjo raven estrogena v krvi kot tiste, ki so zelo suhe.

Pomembno je, na kakšen način prenehajo delovati jajčniki. Postopno ugašanje omogoča prilagajanje celotnega organizma na nove pogoje notranjega okolja. Nenadno prenehanje, ki se zgodi pri operativni odstranitvi jajčnikov, pa je zelo grob proces, ki nenadoma spremeni notranje hormonsko ravnovesje in telesu ne daje časa za počasno prilagoditev na nove pogoje. Zato so tudi simptomi pri ženskah s kirurško menopavzo siloviti in se kažejo s širokim razponom telesnih in duševnih sprememb.

Biološke in psihološke posledice menopavze

Spremembe različnih organov in telesnih funkcij, značilne za klimakterij in pomenopavzalno obdobje, se pojavljajo v različnih obdobjih (slika 3). Najprej se pojavljajo motnje menstruacijskega cikla, nato vročinski valovi in druge motnje delovanja ožilja, sledijo spremembe nožnice in spodnjih sečil, kasneje se lahko pojavijo bolezni srca in še kasneje zlomi kosti zaradi osteoporoze. Ženska zato v tem obdobju potrebuje posebno skrb in zdravstveno oskrbo. Tako preprečimo nekatere bolezni in izboljšamo kakovost življenja.

Motnje menstruacijskega ciklusa

V klimakteriju so pogoste spremembe v menstruacijskem ciklu: krvavitve so lahko daljše, močnejše, prepogoste, pojavljajo se vmesne krvavitve, menstruacijski krči, krvavitve po spolnem odnosu. Pri teh spremembah je potreben pregled pri ginekologu, ki ugotovi, ali so spremembe menstruacijskega cikla posledica hormonskih sprememb (upadanja ravni progestagena) ali pa posledica bolezenskih procesov v maternici.

Vročinski valovi

Vročinski valovi so najbolj značilna težava v menopavzi, zaradi njih ženske tudi največkrat iščejo pomoč. Doživljajo jih kot obdobja nenadnega zardevanja, znojenja, navalov vročine v različnih delih telesa, zlasti obraza, glave in prsnega koša. Spremljajo jih lahko občutki razbijanja srca v prsih, tesnobe in mrazenja. Trajajo nekaj sekund do več minut. Te težave ima več kot polovica žensk, pri večini v nekaj letih izzvenijo, pri redkih se pojavljajo 10, 20, ali celo več let po menopavzi. Vročinski valovi lahko zelo ovirajo žensko pri delu in pri socialnih stikih, ponoči pa povzročajo nespečnost. Vročinske valove poslabšajo vroče in vlažne klimatske razmere, alkohol, kofein in začinjena živila.

Psihične spremembe

Po menopavzi so pogoste psihične motnje in se kažejo v večji razdražljivosti, napadalnosti, depresivnosti, manjši zmožnosti koncentracije, pozabljivosti, spremenljivem razpoloženju, napetosti in zapiranju vase. Danes vemo, da ima estrogen pomembno vlogo pri normalnem delovanju celic v možganih. Vprašljivo pa je, ali so vse težave, zlasti depresivnost, povezane s pomanjkanjem estrogena. Psihične težave so pogoste zlasti tedaj, kadar so prisotni še dodatni neugodni dejavniki, kot so slabo socialnoekonomsko stanje, pomanjkanje podpore in razumevanje v družini in službi ter psihične motnje že prej. Zanimanje za spolnost se zmanjša. Verjetno so pri tem pomembnejši osebnosti dejavniki, zdravje in kakovost zakonskih odnosov kot pa hormonski vplivi.

Urogenitalni sindrom

Estrogen ima ključno vlogo pri vzdrževanju normalne strukture nožnice, maternice, sečnega mehurja in sečnice. Po menopavzi se ti organi zmanjšajo in postanejo šibkejši. Spremembe v mehurju in sečnici povzročajo težave z uriniranjem (pogosto uriniranje, nočno uriniranje, bolečine pri uriniranju, ponavljajoča se vnetja spodnjih sečil). Pogosta je urinska inkontinenca (motnja v zadrževanju urina), predvsem stresna, ki se pojavi ob zvečanem tlaku v trebuhu (npr,. pri kašljanju, poskakovanju, napenjanju). Na rodilih se težave kažejo kot suha nožnica, srbenje zunanjega spolovila, bolečine pri spolnih odnosih in atrofija nožnične sluznice. Te motnje se v polno razviti sliki pojavijo šele okrog 60. leta starosti, v povprečju 10 let po zadnji menstruaciji.

Koronarna bolezen in druge posledice ateroskleroze

Po menopavzi se tveganje za razvoj bolezni srca in ožilja, ki jih povzroča ateroskleroza, pomembno poveča. Med njimi je najpomembnejša koronarna bolezen srca, ki je posledica ateroskleroze koronarnih arterij in je glavni vzrok smrti pri ženskah. Približno tretjina žensk umre zaradi koronarne bolezni. Ženske zbolevajo za koronarno boleznijo v povprečju 10 let kasneje kot moški. Pri moških se bolezen pojavi že v srednjih letih, pri ženskah pa večinoma šele po 55. letu starosti in se pri 70. letih starosti približa obolevnosti moških.

Dejavniki tveganja za koronarno bolezen so pri ženskah isti kot pri moških, se pa po pomembnosti razlikujejo. Kajenje sodi med najpomembnejše odstranljive dejavnike tveganja. Po prenehanju kajenja se ogroženost v nekaj mesecih zmanjša in se izenači z ogroženostjo nekadilcev v treh do petih letih po opustitvi kajenja ne glede na količino pokajenih cigaret, trajanje te razvade in starost ob prenehanju kajenja. Pri nastanku koronarne bolezni pri obeh spolih je zelo pomembna arterijska hipertenzija, tako sistolična kot diastolična. Za preprečevanje hipertenzije je zelo pomembno vzdrževanje normalne telesne teže in pravilna prehrana, če pa se je hipertenzija razvila, je treba z zdravili doseči normalen krvni tlak.

Motnje v presnovi krvnih lipidov (dislipidemije), ki se kažejo s povečano ravnijo holesterola ali trigliceridov v krvi ali z znižano ravnijo holesterola HDL, so tudi pri ženskah pomemben dejavnik tveganja. Bolj kot zvečan celotni holesterol in holesterol LDL so pomembnejši zmanjšan holesterol HDL in zvečani trigliceridi. Zvečanega holesterola LDL pri ženskah največkrat do menopavze ni potrebno zmanjševati z zdravili, temveč zadošča zdrav slog življenja: to je prehrana, ki vsebuje malo živalskih maščob in holesterola, vzdrževanje normalne telesne teže, redna telesna dejavnost in nekadilstvo. Šele po menopavzi posegamo pri izrazitem zvečanju holesterola LDL po zdravilih. Zmanjšano raven holesterola HDL zdravimo tako, da vzdržujemo normalno telesno težo, da ne kadimo in da smo redno telesno dejavni.

Za ženske je zelo nevarna sladkorna bolezen, zlasti za ženske, ki imajo še druge dejavnike tveganja, pri njih je umrljivost zaradi srčnega infarkta do sedemkrat večja kot pri ženskah brez sladkorne bolezni. Ker samo zdravljenje sladkorne bolezni verjetno ne vpliva na koronarno bolezen, skušamo preprečevati koronarno bolezen pri teh bolnicah tako, da odstranimo vse druge dejavnike tveganja. Ženske s sladkorno boleznijo naj ne kadijo, vzdržujejo naj normalno telesno težo, svetujemo jim redno telesno dejavnost, imeti morajo normalen krvni tlak in normalne maščobe v krvi.

ženske s čezmerno telesno težo so bolj ogrožene kot ženske z idealno telesno težo. Ogroženost se povečuje, čim bolj telesna teža presega idealno in je pri telesni teži, večji kot 30% nad idealno težo, sedemkrat večja. Nevarna je zlasti debelost moškega tipa z nabiranjem maščevja v trebuhu. Ta vrsta debelosti je značilna za ženske po menopavzi, ženske s sladkorno boleznijo in kadilke. Kazalec zvečane ogroženosti zaradi take oblike debelosti je pri ženskah razmerje med obsegom pasu in bokov, ki presega vrednost 0,8. Nastanek te vrste debelosti preprečuje redna telesna dejavnost in nadomestno hormonsko zdravljenje z estrogeni.

Te dejavnike tveganja bi morali odstranjevati že pred menopavzo, po nastopu menopavze, ko je ženska še bolj ogrožena, pa je zadnji čas, da poleg ginekoloških pregledov splošni zdravnik, kardiolog ali ginekolog opravi osnovne preiskave in ugotovi, kako ogrožena je posamezna ženska zaradi koronarne bolezni. Pri preprečevanju koronarne bolezni je pomembno, da vplivamo na vse omenjene dejavnike tveganja, pri čemer je na prvem mestu zdrav življenjski slog. Omenili smo že, kako pomembno je nekadilstvo. Za koronarno boleznijo pa veliko manj obolevajo tudi ženske, ki jim uspe vzdrževati normalno telesno težo tudi v kasnejši življenjski dobi. Zelo pomembno zaščitno vlogo ima prehrana. Zdrava prehrana, ki vsebuje malo nasičenih živalskih in mlečnih maščob, hidriranih transmaščobnih kislin, ki so v margarini, ter holesterola pa veliko sestavljenih ogljikovih hidratov, vlaknin in beljakovin rastlinskega izvora, namesto nasičenih pa rastlinske in ribje nenasičene maščobe.

Velik zaščitni vpliv, zlasti v obdobju okrog menopavze in po njej, ima redna telesna dejavnost, saj so telesno dejavne ženske za 70% manj ogrožene kot nedejavne ženske. Redna telesna dejavnost v veliki meri upočasni telesne spremembe, ki so značilne za obdobje po menopavzi in so povezane z večjo koronarno obolevnostjo: preprečuje zvečanje telesne teže, zvečuje zaščitni holesterol HDL in preprečuje nastanek sladkorne bolezni pri ženskah, ki so nagnjene k njej. Zaščita je odvisna od jakosti telesne vadbe, vendar pa se ugodni učinki pokažejo že, če vsak dan hodimo vsaj 30 minut oziroma če na račun telesne dejavnosti dodatno porabimo 300 kalorij tedensko.

Vsi dejavniki tveganja imajo pomembno vlogo tudi v obdobju, ko se je bolezen že pojavila, zato jih moramo tudi tedaj odstranjevati. Govorimo o sekundarni preventivi koronarne bolezni, ki je pomembna, saj z njo lahko zmanjšamo pogostost akutnih koronarnih zapletov. V tem obdobju je še zlasti pomembna, saj z njo lahko zmanjšamo pogostost akutnih koronarnih zapletov. Stremimo k normalni ravni krvnega holesterola, zaradi česar moramo pogosto poseči po lipolitičnih zdravilih. V sekundarni preventivi so se izkazale tudi naslednje skupine zdravil: aspirin, beta-andrenergični blokatorji in pri bolnicah po srčnem infarktu z oslabljenim črpalnim delovanjem srca tudi zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE-inhibitorji).

Pomenopavzna osteoporoza

Osteoporozo celovito obravnava posebno poglavje, tu navajamo le nekaj podatkov. Je bolezen kosti, za katero je značilno zmanjšanje kostne mase in spremenjena notranja struktura kosti. Kosti postanejo manj trdne in bolj nagnjene k zlomom. Kost se zlomi že ob majhnih obremenitvah ali padcih. Kadar najdemo osteoporozo nekaj let po menopavzi, jo označimo kot pomenopavzno za razliko od starostne, ki jo ugotovimo šele v starosti. Za pomenopavzno osteoporozo so značilni predvsem zlomi zapestja in vretenc, za senilno osteoporozo pa zlomi kolka. Pogostost zlomov zaradi osteoporoze je visoka in je pri 70-letni ženski kar 50%, kar je dvakrat pogosteje kot pri moških iste starosti. Bolezen povzroča veliko obolevnost starejše populacije. Glavni povod za pomenopavzno osteoporozo je pomanjkanje estrogenov, ki pomembno vplivajo na nastajanje in razgrajanje kostne mase, ki poteka vse življenje. Med dejavnike tveganja, ki poleg pomanjkanja estrogenov določajo, kako hitro se bo razvila osteoporoza, pa sodijo drobna konstitucija, sedeči način življenja, kajenje, nezadostno pridobljena kostna masa v obdobju adolescence in mlade odrasle dobe, zgodnja menopavza, povzročajo pa jo tudi nekatera zdravila in bolezni. Za preprečevanje osteoporoze mora ženska zaužiti dovolj kalcija vsak dan. Ženska po menopavzi, ki ne dobiva estrogenov, 1500 mg dnevno, ženska, ki jemlje estrogene, pa 1200 do 1300 mg, ženska pred menopavzo pa 1000 mg dnevno. Kalcija je največ v mleku in mlečnih izdelkih, lahko pa ga tudi nadomeščamo v obliki tablet. Osteoporozo preprečuje tudi redna telesna dejavnost take oblike, pri katerih so kosti obremenjene z določeno težo. Ne koristi plavanje, koristi pa hoja.

Hormonsko nadomestno zdravljenje (HNZ) po menopavzi

Temelj HNZ je dodajanje estrogenov. Ker so estrogeni pri ženskah, ki imajo maternico, povezani z znatno večjo možnostjo nastanka raka maternice, jih nikoli ne dajemo same, pač pa vedno s progestageni. Pri ženskah, ki imajo odstranjeno maternico, pa jih dajemo same. Estrogene dajemo lahko v obliki tablet skozi usta, v obliki obližev skozi kožo ali v obliki injekcij v mišico. Možna je tudi lokalna uporaba majhnih odmerkov estrogena v nožnico, ki bistveno ne poveča ravni estrogena v krvi, pač pa preprečuje atrofične spremembe v nožnici.

Pri kombiniranem zdravljenju z estrogeni in progestageni posnemamo bodisi naravni hormonski ciklus in ženska dobiva ves čas ciklusa estrogen, 10 dni v obdobju ciklusa pa tudi progestagen. Pri tej obliki nadomeščanja bo ženska imela ponovno menstrualne krvavitve, zanositi pa več ne bo mogla. Lahko pa dajemo oba hormona stalno; v tem primeru krvavitev ni ali pa so blage. Zato tak način nadomeščanja svetujemo ženskam, pri katerih se odločamo za uvedbo HNZ več let po menopavzi. Pogledi na HNZ so se v zadnjih letih zelo spremenili. Vedno več je zagovornikov. Prinaša namreč številne koristi, seveda pa je povezana tudi z nekaterimi tveganji. Odnos žensk do HNZ je zelo različen, večinoma so ji naklonjene bolj izobražene ženske. Odvisno je tudi od okolja, v katerem živijo.

Koristi HNZ

HNZ v veliki meri odstranjuje klimakterične vazomotorne in psihične motnje. Tu je učinek nedvomen. V te namene običajno zadošča nekajletno zdravljenje. HNZ preprečuje tudi spremembe v rodilih in sečilih, v te namene lahko pri ženskah, ki ne želijo jemati sistemske HNZ, predpišemo vaginalne tablete ali vložke, ki vsebujejo zelo majhne količine estrogenov in nimajo sistemskih učinkov. HNZ lahko predpišemo tudi za preprečevanje osteoporoze in koronarne bolezni. V ta namen je potrebno dolgoletno zdravljenje z njimi. Za osteoporozo velja, da je HNZ najučinkovitejši preventivni ukrep, začeti pa moramo z njo takoj po menopavzi, ker je izgubljanje kostne mase že takoj po nastopu menopavze zelo veliko. HNZ pa je tudi najučinkovitejše zdravilo za zdravljenje že razvite osteoporoze.

Manj jasna pa so stališča do HNZ pri preprečevanju koronarne bolezni. Čeprav dokončnih nedvomnih odgovorov o njeni koristnosti še ni, pa se strokovnjaki vse bolj opredeljujejo zanjo. Zlasti jo priporočajo tistim ženskam, ki so zelo ogrožene, da zbolijo za koronarno boleznijo, in ženskam, ki že imajo koronarno bolezen: bodisi angino pektoris ali pa so prebolele srčni infarkt ali bile operirane na srčnem ožilju. Domnevajo, da zmanjšajo ogroženost koronarne bolezni za 30 do 50% v primarni preventivi in za 70 do 85% v sekundarni preventivi. Nekateri menijo že danes, da je to najpomembnejši preventivni ukrep v boju proti koronarni bolezni pri ženskah, drugi pa so bolj zadržani in menijo, da so potrebni čvrstejši dokazi o njeni učinkovitosti po eni in varnosti po drugi strani. Sedaj poteka po svetu več velikih raziskav, s katerimi bodo skušali dokončno opredeliti mesto te oblike zdravljenja pri koronarni bolezni.

Vse več je podatkov, da HNZ ščiti pred Alzheimerjevo boleznijo, ki je najpomembnejši vzrok demence v starosti. HNZ vpliva na več načinov na možgane, spodbuja rast nekaterih živčnih celic, ki sicer propadajo pri Alzheimerjevi bolezni, ščiti živčne celice pred različnimi okvarami in povečuje krvni pretok skozi možgane. Pri ženskah, ki jemljejo HNZ, se za 30% zmanjša verjetnost nastanka Alzheimerjeve bolezni kot pri ženskah brez HNZ. Raziskave tudi kažejo, da estrogeni zmanjšujejo nevarnost raka na debelem črevesju.

Nevarnosti HNZ

Rak endometrija. Pri ženskah z maternico nadomeščanje estrogenov brez progestagena zelo poveča tveganje za nastanek raka endometrija notranje plasti maternice, zato morajo dobivati kombinirano nadomestno zdravljenje z estrogeni in progestageni. Če ženska progestagena ne prenaša, lahko dobiva samo estrogen, vendar pa so takrat potrebne kontrole pri ginekologu z endometrijsko biopsijo enkrat letno ali pri vsaki krvavitvi iz rodil. Pred uvedbo HNZ pa je pri vsaki ženski, ki ima še maternico, potreben ginekološki pregled, da se izključi prisotnost morebitnega raka endometrija.
Rak dojke. Dolgoletna HNZ verjetno nekoliko poveča ogroženost pred nastankom raka na dojki, če traja nadomeščanje več kot 10 let in pri starejših od 60 let. Nekajletno dajanje HNZ za odstranjevanje klimakteričnih težav ni nevarno. Pri odločanju glede dolgotrajne HNZ je treba vedno pretehtati, kakšni so ostali dejavniki za pojav raka na dojki, zlasti je pomemben podatek o bolezni pri materi oziroma pri ženskih sorodnicah po materini strani ter podatek o kasnem rojevanju. Če dejavnikov tveganja za nastanek raka ni, potem je treba opraviti klinični pregled dojk in rentgensko slikanje (mamografija) pred uvedbo HNZ ter klinične preglede opravljati vsako leto, mamografijo pa vsaj na dve leti, če je ženska na trajni HNZ.

Druge možne nevarnosti.

HNZ nekoliko poveča nagnjenost k venskim trombozam in pljučni emboliji. Nevarnost je zelo majhna, vendar pa se za HNZ ne odločamo pri ženskah, ki so že prebolele vensko trombozo in pri ženskah, ki imajo v družini podatek o pojavljanju venske tromboze ter seveda ne med prebolevanjem akutne venske trombembolične bolezni. HNZ ne smemo predpisati med akutnimi jetrnimi boleznimi in pri hudi kronični jetrni okvari.

Kako svetovati ženski po menopavzi

Glede HNZ za preprečevanje izrazitih klimakteričnih težav, ki je v bistvu le kratkotrajno in traja največ nekaj let, večinoma ni zadržkov. Ne dajemo ga bolnicam z akutno tromboembolično boleznijo, bolnicam z visokim krvnim tlakom, dokler ga ustrezno ne zmanjšamo z zdravili, in pri aktivni jetrni bolezni. Pri odločanju o dolgotrajnem preventivnem zdravljenju za preprečevanje osteoporoze in koronarne bolezni pa moramo pretehtati vse dejavnike, ki žensko po eni strani ogrožajo pred osteoporozo in koronarno boleznijo in po drugi strani dejavnike, ki jo ogrožajo pred rakom dojke in tromboemboličnimi boleznimi. Po današnjem mnenju velja, da koristni učinki HNZ vendarle pretehtajo morebitne nevarnosti pri večini žensk, zato jo načelno vse pogosteje priporočamo, če le ni kontraindikacij zanjo.

Nehormonsko zdravljenje menopavznih težav

Pri ženskah, ki imajo zadržke za HNZ, so na voljo nekateri drugi ukrepi za odpravljanje pomenopavznih težav. Govorimo o alternativnem nehormonskem odpravljanju posledic menopavze. K tem oblikam sodijo nekatera zdravila, ki delujejo na centralno živčevje, kot je zdravilo klonidin, ki ga sicer uporabljajo za znižanje visokega krvnega tlaka razna pomirjevala, ki pa imajo tudi stranske učinke, in različni vitamini, zlasti vitamin E. Med živili je zelo popularna soja, ki vsebuje rastlinske estrogene in zmanjšuje klimakterične težave, ščitila pa naj bi tudi pred koronarno boleznijo, rakom dojke in rakom debelega črevesja. Pri odpravljanju posledic menopavze sta izrednega pomena prehrana in redna telesna dejavnost, pa tudi ustrezna psihična pripravljenost in sprejemanje sprememb, ki so v življenju neizbežne. Omenili smo že pomen prehrane pri sprožanju vročinskih valov, še posebno je pomembna za preprečevanje koronarne bolezni in osteoporoze. Nič manj pomembna od prehrane pa je še telesna dejavnost, ki prav tako odpravlja mnoge tegobe, povezane z menopavzo.

Naj prispevek o menopavzi sklenemo z optimistično ugotovitvijo, da menopavza ni mejnik, ki napoveduje samo še pot navzdol. Predvsem pa danes medicina in sprijaznjenost žensk, da se je to življenjsko obdobje začelo, omogočata v veliki meri odstraniti marsikatero tegobo. Zato večina žensk lahko menopavzo preživi kakovostno.