Spoštovani,


Rad bi se seznanil tudi z vašim mnenjem o nadaljnjem zdravljenju raka prostate in sicer kaj menite o postoperativnem intermitentnem hormonskem zdravljenju v primeru visokega Gleasonovega indeksa. Septembra tega leta bom dopolnil 70 let, v pokoju sem 9 mesecev.

V novembru 2010 so mi ugotovili močno povišan PSA (18!) in mesec kasneje diagnosticirali raka na prostati C61 G8, (T3+). V tem času mi je vrednost PSA še narasla (na 22).V marcu 2011 sem imel radikalno ELRP operacijo prostate s končnim izvidom C61 G9, (pT3a N1 R0) in PSA 6. Kirurg se je odločil za hormonsko terapijo s CASODEX-om, s katero sem začel v juniju 2011.
Po treh mesecih terapije (sept. 2011) se mi je vrednost PSA znižala 0.037, po nadaljnjih 3 mesecih (dec. 2011) še na 0.007, po nadaljnjih 2 mesecih (feb. 2012) na <0.002 in še po 2 mesecih (april 2012) enako <0.002.

Hormonska terapija ima zame določene stranske učinke (ginekomastija), bolj me skrbi, ker imam kronično občutljiva jetra. Zaenkrat imam še kar normalne jetrne izvide. Glede na to da imam v zadnjih mesecih dobre PSA izvide, me zanima, ali bi bilo smiselno poskusiti z periodičnimi prekinitvami hormonskega zdravljenja z namenom, da s tem podaljšam obdobje zazdravitve. Zdravnika urologa se načeloma strinjata z intermitentno terapijo, zdravnik onkolog pa bi z obdobnimi prekinitvami hormonske terapije začel šele po enem letu jemanja tablet CASODEX-a. Seveda z mesečno kontrolo PSA. Hud pomislek pri tem je visok Gleasonov indeks (G9), kar pomeni, da gre za visoko rizično obliko raka. V vsem času intermitentnega hormonskega zdravljenja naj bi jemal še po 1 tableto PROSTIDE dnevno.

Imam troje vprašanj:

- Vaše mnenje o primernosti intermitentne terapije pri visokem Gleasonu G9 in nizkem PSA?
- Ali bi s tem dejansko lahko podaljšali učinkovito obdobje hormonske terapije?
- Ali gre za irreverzibilen proces, če bi se PSA začel poviševati zaradi periodičnih prekinitev hormonske terapije (t.j. se ga z rednim jemanjem tablet ne bi dalo več znižati nazaj)?

Naj povem še, da so mi na rednem službenem zdravniškem pregledu ugotovili v novembru 2006 PSA 1.9, v novembru 2008 pa PSA 3.6. Teh rezultatov od ambulante nisem prejel, zahteval in dobil sem jih šele naknadno, po diagnosticiranju raka na prostati. Zagotovo bi imel znatno boljše izglede, če bi rezultate PSA sam poznal in šel na specialistični pregled k urologu dve leti prej, ko je bil PSA že blizu mejne vrednosti. Mojemu zdravniku ni bil signal podvojena vrednost PSA v dveh letih, lagodno je zapisal le: »PSA je v mejah normale«.


Lepo prosim za vaš odgovor in vas pozdravljam



Popravljeno 1-krat. Zadnjič popravljal tineh ob 27.04.12 16:33.

Spoštovani!

Glede razmisleka vašega osebnega zdravnika žal drži, da je bila včasih meja PSA postavljena pri 4 (sedaj je 3) in mu zato ni moč nič očitati, seveda pa je najbrž res, da če bi vam prostato otipal, bi morda lahko zatipal kaj trdega in poslal naprej. Ni običajno, da bi določali razmerje prostega proti celokupnemu PSA na primarnem nivoju. Tako da - za nazaj je lahko biti pameten in seveda se za nazaj pogosto pokaže, da bi bilo drugačno ukrapanje boljše. Ampak časa žal ni mogoče obrniti nazaj. Mogoče pa se je zavzemati, da bi splošni zdravniki imeli ne samo teoretično možnost, ampak tudi dolžnost (in denarna sredstva), da bi PSA lahko določali tudi 1x letno ali pogosteje, kadar bi bilo to smiselno.

V vašem zapisu me je zmotil podatek PSA 6 po RRP. Koliko je bil PSA 2-3 mesece po operaciji?
Prav tako ni podatka o scintigrafiji okostja in kdaj je bila ta opravljena (pred ali po operaciji ali na zdravljenju z bikalutamidom).

Standardno zdravljeneje biokemičnega recidiva raka prostate je obsevanje združeno z biokemično kastracijo (injekcije LHRH agonista) in glede na zamejitev bolezni (scintigrafija ali PETCT) še ena od vrst bifosfonata ter vit. D za zmanjšanje rizika progresa v kosteh. Čas biokemične kastracije je med obsevanjem, nato pa odvisno od gibanja PSA.

Monoterapija z bikalutamidom ni standardno zdravljenje. Dejstvo je, da je za čas preživetja najbolj učinkovita kompletna androgena blokada (torej kemična kastracija in hkrati bikalutamid kontinuirano) - ki pa tudi ni znanstveno potrjena in sprejeta ter je ravno tako eksperimentalna kot monoterapija s Casodexom (=bikalulatimidom).

Smisel intermitentnega hormonskega zdravljenja je v tem, da se odtegne androgene - zniža testosteron, nato pa se s tem prekine in testosteron povrne ter tako zmanjša stranske učinke hipogonadizma, hkrati pa naj bi se zmanjšal rizik razvoja hormonsko neodzivnih klonov rakavih celic. Če se zdravi samo s Casodexom (=bikalutamidom), potem je najbrž testosteron v normalnem ali visoko normalnem odmočju - nad 12. Torej smisel preprečevanja stranskih učinkov znižanega testosterona odpade. Raziskave, ki niso bile delane s čistim antiandrogenom (Casodex), temveč s steroidnim antiandrogenom ali LHRH agonistom in so torej vključevale znižanje nivoja testosterona med zdravljenjem, so ugotavljale nekako v povprečju do 4 periode prekinitve zdravljenja, ki so trajale najprej nekje do 1 leta, nato pa manj, preden je prišlo do razvoja hormonsko neodzivne bolezni. Periode zravljenja so bile vmes dolge približno do leto dni. Seveda pa so navedeni podatki povprečje, časi se od bolnika do bolnika bistveno razlikujejo.

Dodatek Prostida v tem primeru je ponovno čisto eksperimentiranje, nekaj literature pravi, da bi lahko vplivalo dobro, ampak dokazov ni. S Casodexom se delno blokirajo receptorji za testosteron/ dihidrotestosteron, hkrati pa dvigne nivo testosterona. S Prostidom se nekoliko zniža nivo dihidrotestosterona.

Torej konkretni odgovori na vaša vprašanja:
Ad "- Vaše mnenje o primernosti intermitentne terapije pri visokem Gleasonu G9 in nizkem PSA?" Intermitentna terapija s Casodexom (ne z LHRH agonistom ali steroidnim antiandrogenom) ni standardno, ampak eksperimentalno zdravljenje, ki ga uporabimo, kadar bi želeli doseči posebne učinke (ohranjati potenco - včasih je ob tem vsaj za nekaj časa mogoče). Morda bo kdaj drugače ali celo sprejeto, zaenkrat pa se zdi, da trenutno temu z dokazi podprta medicina ni naklonjena.

Ad "- Ali bi s tem dejansko lahko podaljšali učinkovito obdobje hormonske terapije?" To je ideja intermitentnega zdravljenja, dokazana na miših. Ne pa na ljudeh. Ampak še enkrat - pod hormonsko zdravljenje razumemo znižanje testosterona, pri Casodexu samem pa se testosteron zviša, gre zgolj za delno blokado receptorjev in intermitentna monoterapija z nesteroidnim antiandrogenom je bila še bistveno manj raziskovana (če sploh) v primerjavi z intermitentno hormonsko terapijo, ki pomeni začasna znižanja nivoja testosterona. Ali deluje Casodex podobno ali ne, so čiste špekulacije.

Ad " Ali gre za irreverzibilen proces, če bi se PSA začel poviševati zaradi periodičnih prekinitev hormonske terapije (t.j. se ga z rednim jemanjem tablet ne bi dalo več znižati nazaj)?" Dolgoročno je vsako dosedaj poznano hormonsko zdravljenje raka prostate obsojeno na neuspeh, če bolnik le dovolj dolgo živi. Tudi intermitentno. Kot že rečeno - za klasično intermitentno terapijo velja v povprečju 4 obdobja brez terapije po pol leta, ampak zgolj za klasično in zgolj v povprečju - včasih mnogo dalj, včasih mnogo več.

Torej v vašem primeru ni jasnih odgovorov. Je pa sedaj PSA odlično nizek. Držimo pesti, da tako ostane čim dalj. Ko bo začel naraščati, pa bo treba ugotoviti, kakšen je testosteron, morda, če bo PSA res naraščal, ugotoviti kje je žarišče (PET CT) in se nato obrniti na onkološki inštitut po nova zdravila in novo upanje. Kakšna pa je sedaj vaša vrednost testosterona?

Lepo pozdravljeni!

Spoštovani,

Najprej se vam najlepše zahvaljujem za vaš za vaše zelo podrobno razlago, predstavljeno mnenje in za vaše odgovore! Predvsem sem vam hvaležen, ker ste mi razširili moje vedenje o post operativnem zdravljenju raka prostate in razberem iz vaših odgovorov, da je precej stvari še odprtih in v fazi raziskav in da kakšnih posebnih dokazil za določene vrste zdravljenja torej še ni na voljo. Tudi eventuelne napovedi so torej lahko le stvar statistike, ne pa na osnovi konkretnih podatkov.

Naj vam posredujem še nekaj informacij, ki jih v prvem pismu nisem podal. Pred operacijo sem seveda opravil scintigram okostja s Tc-99m, ki je bil negativen. To je bil tudi pogoj, da je operacija sploh še smiselna. Kot sem že podal v prvem pismu, je bila vrednost PSA dva tedna pred operacijo 22 (konec febr. 2011). Na ambulantnem pregledu, dobrih 6 tednov po operaciji (konec apr. 2011) pa so ugotovili PSA 6. Žal nimam podatka za čas 3 ½ mesece po operaciji (konec jun. 2011), ko sem začel jemati CASODEX. Lahko le ugibam, ali je v obdobju pred terapijo s CASODEX-om PSA vrednost še kaj narasla, ali pa je z odstranitvijo prostate začela padati. Vsekakor je po 2 ½ meseca terapije (sredina sept.2011) vrednost padla na zadovoljivih 0.037.

Analiz testosterona doslej še nisem opravil, razberem pa, da je za ugotavljanje stanja in za odločitve o nadaljnjem zdravljenju ta podatek lahko pomemben. Laboratorijske preiskave bom opravil takoj po prvomajskih praznikih, ko se vam takoj ponovno oglasim.

Še enkrat se vam iskreno zahvaljujem in vas lepo pozdravljam!



Popravljeno 1-krat. Zadnjič popravljal tineh ob 06.05.12 09:48.

Spoštovani,


Šele danes sem - po mnogih zapletih – prejel izvid vsebnosti testosterona v krvi. Ta znaša 34.3 nmol/L, kar glede na običajni razpon vrednosti [9.9-27.8 nmol/L] v visoko normalnem (?) območju. Očitno res jemanje CASODEX-a povečuje testosteron.

Ali bi bilo intermitentno jemanje CASODEX-a zaradi tega smiselno?



Lepo vas pozdravljam





Ljubljana, 31.maja 2012



Popravljeno 1-krat. Zadnjič popravljal tineh ob 03.06.12 10:10.

Spoštovani!

Ugotovitev, da je sedaj testosteron visok, je zelo dobra. Kaže na to, da bo v primeru, ko/če bi PSA začel naraščati, moč z znižanjem testosterona na kastracijski nivo najverjetneje uspešno ukrepati - če/ko bo potrebno seveda.

Menim, da razlika v vrednosti testosterona npr. med 25 in 35 glede na jemanje bikalutamida ni bistvena in sama po sebi ni razlog za intermitentno zdravljenje z bikalutamidom (da bi testosteron "padel na normalo"). Drugi argumenti (zmanjšanje stranskih učinkov, teoretična možnost podaljšanja časa do hormonske neodzivnosti) pa seveda držijo. Če vam vaš onkolog intermitentno zdravljenje z bikalutamidom predlaga, že ve zakaj in ga je vsekakor smiselno upoštevati. Razmisliti bi bilo tudi o dodatnih pomožnih učinkovinah, ki bi lahko ugodno vplivale in jih je smiselno uporabljati hkrati (etorikoksib - Arcoxia, bifosfonat (v preventivnem odmerku), vitamin D).

Lepo pozdravljeni!

Spoštovani,

najlepše se vam zahvaljujem za vaš odgovor. Glede na vaš cenjeni nasvet se bom vsekakor takoj pozanimal o uporabi dodatnih pomožnih učinkovin.

Lep pozdrav,



Popravljeno 1-krat. Zadnjič popravljal tineh ob 07.06.12 18:44.